最终简化版脑微出血的抗栓治疗探讨.ppt
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脑微出血的抗栓治疗策略脑微出血的抗栓治疗策略郑州大学第一附属医院神经内科郑州大学第一附属医院神经内科许予明许予明教授教授博士生导师博士生导师内容内容脑微出血的微出血的诊断断脑微出血病因、危微出血病因、危险因素及因素及发病机制病机制脑微出血的抗栓治微出血的抗栓治疗-横断面研究横断面研究(基于人群的研究基于人群的研究)鹿特丹研究鹿特丹研究-前瞻性研究前瞻性研究基于健康老年人的研究基于健康老年人的研究-横断面研究横断面研究基于医院的病例基于医院的病例-对照研究照研究-前瞻性研究前瞻性研究基于缺血性卒中患者的研究基于缺血性卒中患者的研究-荟萃分析:
萃分析:
华法林与法林与脑微出血微出血-荟萃分析:
阿司匹林与萃分析:
阿司匹林与脑微出血微出血脑微出血:
定义脑微出血:
定义脑微出血微出血(cerebralmicrobleeds,CMBs,或,或MBs)是是脑内微小血管病内微小血管病变所致、以微量出血所致、以微量出血为主要主要特征的一种特征的一种脑实质损害。
害。
局限在局限在脑叶的微出血与叶的微出血与脑淀粉淀粉样血管病相关。
血管病相关。
脑微出血的诊断脑微出血的诊断影像学表现影像学表现磁共振新技磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残微小出血后的残余痕迹(含余痕迹(含铁血黄素的沉血黄素的沉积)敏感性很高;表)敏感性很高;表现为均匀一致的均匀一致的2-5mm的卵的卵圆形低信号或信号形低信号或信号缺失,病灶周缺失,病灶周边无水无水肿。
脑微出血的诊断脑微出血的诊断各各种种类类似似微微出出血血表表现现的的脑脑部部结结构构好发部位好发部位皮皮质、皮、皮质下白下白质、基底、基底节及丘及丘脑、脑干、小干、小脑*脑微出血的诊断脑微出血的诊断*RoobG,LechnerA,SchmidtR,etal.Frequencyandlacationofmicrobleedsinpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage.Stroke,2000,31(11):
2665-2669.年龄既往无脑血管病史的老年人中,大于75岁被认为是MBs的独立危险因素。
*脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*JeongSW,JungKH,ChuK,etal.Clinicalandradiologicdifferencesbetweenprimaryintracerebralhemorrhagewithandwithoutmicrobleedsongradient-echomagneticresonanceimages,ArchNeurol,2004,61(6):
905-910.高血压MBs为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型*。
慢性高血压造成脑内小动脉玻璃样变,易发生血管破裂导致MBs。
脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*LeeSH,ParkM,KwonSJ,etal.Leftventricularhypertrophyisassociatedwithcerebralmicrobleedsinhypertensivepatients.Neurology,2004,63
(1):
16-21.脑白质病变影像学上称白质疏松*1常与MBs共存,严重程度与MBs关系密切,但并不是MBs的独立危险因素*2脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*1脑白质疏松为一个影像学概念,其在头颅CT上表现为两侧大脑皮质下、侧脑室周围、半卵圆中心区斑片状或弥散状相互融合的低密度灶,在脑MRI的T1加权像上显示等信号或低信号,在T2加权像、FLAIR上为高信号。
病变部位与形态与脑CT相似。
*2KimDE,BaeHJ,LeeSH,etal.Gradientechomagneticresonanceimaginginthepredictionofhemorrhagicischemicstroke:
aneedfortheconsiderationoftheextentofleukoariosis.ArchNeurol,2002,59(3):
425-429.腔隙性脑梗塞MBs的发生率及数目与腔隙性脑梗塞有一定相关性*脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*LeeSH,BaeHJ,KwonSJ,etal.Cerebralmicrobleedsareregionallyassociatedwithintracerebralhemorrhage.Neurology,2004,62
(1):
72-76.脑淀粉样血管病可能与发生在皮层和皮层下连接处的MBs有关,两者均累及皮层和小至中等大小的软脑膜血管。
*GreenbergSM,EngJA,NingM,etal.Hemorrhageburdenpredictsrecurrentintracerebralhemorrhageafterlobarhemorrhage.Stroke,2004,35(6):
1415-1420.脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素胆固醇MBs数量和胆固醇含量呈独立负相关。
MBs与较低血清总胆固醇水平和较高高密度脂蛋白水平显著相关。
*LeeSH,BaeHJ,YoonBW,etal.Lowconcentrationofserumtotalcholesterolisassociatedwithmultifocalsignallosslesionsongradient-echomagneticresonanceimaginganalysisofriskfactorsformultifocalsignallosslesions.Stroke,2002,33(12):
2845-2849.脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素动脉粥样硬化性微血管病脑淀粉样血管病(CAA)机制深部或幕下深部或幕下MBsMBs严格的脑叶严格的脑叶MBsMBs脑微出血的机制脑微出血的机制MBs在健康人群和脑卒中患者中的发生在健康人群和脑卒中患者中的发生率是多少?
率是多少?
不不同同人人群群MBs的的发发生生率率代表总体代表每一类患者图形的大小代表患者数“健康”人群中的发生率为5%缺血性卒中患者中发生率为22.9%-43.6%自发脑出血患者中发生率为51.8%-82.5%混合性卒中患者发生率为41.2%-70.2%目前存在的问题MBs患者是否更容易出现ICH?
MBs患者抗栓治疗是否可增加ICH的风险?
MBs患者如何选择抗栓治疗方案?
鹿特丹研究鹿特丹研究DepartmentsofEpidemiology(DrsVernooij,Haag,Hofman,Stricker,andBreteler)andRadiology(DrsVernooij,vanderLugt,andKrestin),ErasmusMCUniversityMedicalCenter,Rotterdam,theNetherlands.目的:
探目的:
探讨抗栓抗栓药物与物与MBs(特(特别是是严格的格的脑叶叶MBs)的关系)的关系基于人群的横断面研究基于人群的横断面研究研究研究对象象为1062例例60岁以上无痴呆的老以上无痴呆的老年人年人使用使用GRET2*MRI检测MBs脑微出血与抗栓治疗脑微出血与抗栓治疗Copyrightrestrictionsmayapply.Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:
714-720.鹿特丹研究鹿特丹研究的人群特征的人群特征Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:
714-720*作者解释:
尽管二者活性代谢产物都是水杨酸,可能由于阿司匹林与卡巴匹林生物利用度的不同造成了这一结果,作者解释:
尽管二者活性代谢产物都是水杨酸,可能由于阿司匹林与卡巴匹林生物利用度的不同造成了这一结果,也可能是二者的系统性作用不同。
也可能是二者的系统性作用不同。
.MBsMBs位置的不同与抗栓药物使用的关系位置的不同与抗栓药物使用的关系相比于卡巴匹林钙,严格的脑叶相比于卡巴匹林钙,严格的脑叶MBsMBs更常见于阿司匹林使用者更常见于阿司匹林使用者*。
*作者解释:
因该研究纳入使用抗凝药物的患者较少(影响结果);也可能是由于本研究是基于人群的研究,对抗凝药物所导致的症状性颅内出血患者本研究纳入的可能性较小;也可能是由于微出血的发生更多依赖抗血小板活化药物造成的微血管壁完整性破坏不能得到及时修复而不是因为血栓的稳定性。
使用抗血小板药或抗凝药的患者和未使用抗栓药患者使用抗血小板药或抗凝药的患者和未使用抗栓药患者MBsMBs、脑梗塞、脑白质病变情况的比较、脑梗塞、脑白质病变情况的比较MBsMBs在使用抗血小板人群显著高于未抗栓治疗人群在使用抗血小板人群显著高于未抗栓治疗人群(OR,1.71;95%(OR,1.71;95%CI,1.21-2.41)CI,1.21-2.41)MBsMBs在抗凝治疗人群脑微出血与未抗栓治疗人群相比无显著差异在抗凝治疗人群脑微出血与未抗栓治疗人群相比无显著差异*(OR,1.49;95%CI,0.82-2.71).(OR,1.49;95%CI,0.82-2.71).Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:
714-720theRotterdamScanStudy:
结论结论抗血小板抗血小板药物的使用与物的使用与MBs相关,与相关,与严格格脑叶叶MBs关关联性更高。
性更高。
该研究的研究的局限性局限性:
为横断面研究,横断面研究,不能不能证明明MBs患者在使用抗血小板患者在使用抗血小板药物物时是否增加了症状性是否增加了症状性ICH的的风险,因此需要前瞻性研究来明确两,因此需要前瞻性研究来明确两者的关系。
者的关系。
StrokeStroke杂志杂志20112011年年关于健康老年人关于健康老年人MBsMBs与未来卒中关系的研究与未来卒中关系的研究FromtheDepartmentofNeurology(H.B.,R.S.,T.Y.,A.N.,H.O.,S.Y.),FacultyofMedicine,ShimaneUniversity;andShimaneUniversityHospital(S.K.),Izumo,Japan.目的:
明确目的:
明确健康老年人健康老年人MBsMBs与未来卒中关系与未来卒中关系前瞻性研究前瞻性研究研究研究对象:
象:
2101例平均年例平均年龄62.1岁的健康老年人的健康老年人平均随平均随访时间3.6年年(亚洲人群)洲人群)研究方法:
研究方法:
纳入入时查GRET2*MRI收集收集MBs信息信息记录MBs的位置的位置终点事件:
点事件:
脑卒中卒中MBs在健康老年人群中的在健康老年人群中的发生率生率为4.4%,随随访过程中有程中有44例(例(2.1%)出)出现了卒中事了卒中事件,包括件,包括22例例CI,10例例ICH,4例例SAH和和8例例TIA。
MRI上无症状性颅内病变的危险因素由表可知:
年龄和高血压病史是无症状颅内病变的独立危险因素由表可知:
年龄和高血压病史是无症状颅内病变的独立危险因素有有MBsMBs的患者与无的患者与无MBsMBs的患者的患者比比较,发生卒中的几率更高生卒中的几率更高(PP0.00010.0001)MBs对ICH和和CI都有都有预测作用。
作用。
MBs预测ICH的能力比的能力比预测CI的能力更的能力更强。
结论MBs是健康老年人未来卒中的独立危是健康老年人未来卒中的独立危险因素;因素;MBs预测ICH的能力比的能力比预测CI的能力更的能力更强。
该研究的研究的局限性局限性:
该研究未提供研究未提供对健康老年
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