曼荼罗以电子病历为核心的医院信息化建设.ppt
- 文档编号:2005120
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曼荼罗以电子病历为核心的医院信息化建设.ppt
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曼荼罗软件有限公司MandalaTSoftwareCorporation主讲人:
袁渊主讲人:
袁渊以电子病历为核心以电子病历为核心医院信息化建设医院信息化建设自我介绍:
“曼荼罗”取自佛教用语,沉、静、思。
20年医疗行业15年计算机及信息学10年医疗信息化10年项目管理与课题申报我们仍在努力!
项目上线率100%核心人员从未流失重要技术革新者自我介绍:
卫生部规范参与者无锡、上海、石家庄区域项目全院级用户最多“曼荼罗”取自佛教用语,意为象征宇宙的几何图形或坛场,用于帮助沉思和探索。
专业从事电子病历研发的软件公司医学博士信息学博士构成,核心人员从未流失队伍稳定扩大,客户遍及全国分公司人员属地原则,服务到位,员工归属感。
全院级电子病历使用客户最多重要技术革新的开创角色公司背景公司背景产品成熟稳定,模块齐全,拥有自主知识产权精心研发,自主创新,靠产品与服务赢得信任产品在北京、上海、江苏、广东、山东、河北、四川、吉林等地的多家大中型医院投入全院使用客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首批20家“数字化试点示范医院”参与上海、无锡、青岛、马鞍山、石家庄、佛山南海区域项目参与卫生部电子病历标准制定、参与国家中医药管理局标准制定承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设企业通过ISO9001质量体系认证公司产品多次获得软件产品奖、同时公司也是高新技术认定企业基于电子病历的医院信息化建设基于电子病历的医院信息化建设曼荼罗电子病历的推动力量临床数据整合临床数据整合解决信息孤岛解决信息孤岛信息采集信息采集共享与利用共享与利用医疗质量控制医疗质量控制医疗科研管理医疗科研管理临床路径临床路径公卫监测预警公卫监测预警区域协同区域协同电子病历电子病历电子化记录电子化记录电子病历的核心价值核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录,电核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录,电子病历应当支撑和推动子病历应当支撑和推动医疗质量控制、区域医疗信息化、医疗质量控制、区域医疗信息化、临床教学、临床经验积累、临床路径、疾病监测临床教学、临床经验积累、临床路径、疾病监测等方面的等方面的前所未有的发展前所未有的发展电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设电子病历应用目标11、效率、质量、安全、效率、质量、安全为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境有助于规范医疗行为有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制实现医疗文档质量控制22、医疗信息的共享与利用、医疗信息的共享与利用临床信息的集成平台,盘活信息资源临床信息的集成平台,盘活信息资源临床医护工作协同平台,促进诊疗流程的优化临床医护工作协同平台,促进诊疗流程的优化33、再度提升病历价值、再度提升病历价值支持实时的医疗信息监控支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模式,实现实时、智能、全过程管理改变传统的事后管理模式,实现实时、智能、全过程管理44、提供完整、准确、可用的信息源、提供完整、准确、可用的信息源全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据两项关键技术体现价值独有的后结构化技术可对病历进行细致的、专业的结构独有的后结构化技术可对病历进行细致的、专业的结构化处理,使得化处理,使得病历内容病历内容的内在含义为的内在含义为计算机计算机“理解理解”,实现监控和利用实现监控和利用专门的专门的中间件技术中间件技术可实现与可实现与HIS、LIS、PACS、合理用药、合理用药等外部系统的连接,确保临床信息的完整性等外部系统的连接,确保临床信息的完整性功能设计亮点模板化的病历书写800多病种,3000多个中西医单病种模板库全结构录入与后结构(计算机理解)相结合图形化录入、术语、符号等快速输入助理病案首页自动生成,ICD10对应自定义:
模板、结构、元素、术语、段落等强大的模板化结构化输入助理图形化录入护理病历处理支持护理病历书写医护病历同屏支持体温单图形刻录支持体温单批量刻录支持各种护理表格处理数据集成病历完整与数据一致病历完整与数据一致,保证医疗安全保证医疗安全直接插入各种报告数据描述、图像、结果直接插入各种报告数据描述、图像、结果只在调阅时发生数据交互,不影响其他系统只在调阅时发生数据交互,不影响其他系统检验查询图外部心电调用外部医嘱界面授权与安全机制最高特殊权限最高特殊权限临时阅读权限临时阅读权限签字权限签字权限文档查封权限文档查封权限医疗小组权限医疗小组权限三级责任签名三级责任签名文档修改历史文档修改历史文档标注或批注文档标注或批注文档归档权限文档归档权限质量控制权限质量控制权限病案调用权限病案调用权限会诊权限会诊权限处方权限处方权限特殊药品处方权限特殊药品处方权限诊断权限诊断权限诊断审核权限诊断审核权限医学证明书权限医学证明书权限疾病报告权限疾病报告权限诊断编码权限诊断编码权限双签字权限双签字权限只读权限只读权限三级病历模板控制权限三级病历模板控制权限文档修改时间控制文档修改时间控制值班权限变更值班权限变更转科权限交接转科权限交接病历权限授权链病历权限授权链符合相关法律法规医生通过工号、密码登陆系统医生通过工号、密码登陆系统支持电子签名,只要相关法律法规允许,无纸化办公支持电子签名,只要相关法律法规允许,无纸化办公将成为可能将成为可能三级阅改的痕迹保留三级阅改的痕迹保留完整的权限与时效控制完整的权限与时效控制电子病历通过加密后保存,即使文件流失也无法打开,电子病历通过加密后保存,即使文件流失也无法打开,防止病历流出防止病历流出授权与安全机制系统时效控制:
医生暂时离开,系统可自动退出或上锁。
系统时效控制:
医生暂时离开,系统可自动退出或上锁。
医疗组权限控制:
医疗组权限控制:
同一医疗组(病区)同一医疗组(病区)医生的病历可以医生的病历可以互相浏览互相浏览,并且可以,并且可以续续写写病历浏览权限控制:
病历浏览权限控制:
医生、护士之间浏览权限控制医生、护士之间浏览权限控制,或者会诊期间病历临时浏,或者会诊期间病历临时浏览权限控制览权限控制病历修改权限控制:
同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历,并病历修改权限控制:
同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历,并保保留修改痕迹留修改痕迹病历归档权限:
可由系统病历归档权限:
可由系统自动自动或由管理人员或由管理人员手工手工对病历进行对病历进行归档归档处理,归档后处理,归档后的病历只能进行浏览的病历只能进行浏览双签名病历管理病历质控的现状通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查,对于病案中的问题无法及时发现,通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查,对于病案中的问题无法及时发现,及时纠正,属于及时纠正,属于事后管理事后管理病案质量检查需要对病案进行人工翻阅,病案质量检查需要对病案进行人工翻阅,工作量很大工作量很大,只能检查到有限数量的,只能检查到有限数量的病案病案尽管有医院有统一的病案质量检查标准,但由于检查过程尽管有医院有统一的病案质量检查标准,但由于检查过程完全靠人执行完全靠人执行,难免,难免差错差错缺乏针对病案质量的自查自纠机制,无法实时提示医生对病案中的一些缺乏针对病案质量的自查自纠机制,无法实时提示医生对病案中的一些低级错低级错误误进行即时纠正进行即时纠正目前人工病案检查存在的缺陷:
目前人工病案检查存在的缺陷:
病历质控的现状适应性差,面对数十种病历质量控制规则和不同的医院,难以满足需求适应性差,面对数十种病历质量控制规则和不同的医院,难以满足需求大多只能监控病历大多只能监控病历段落时效性和完整性段落时效性和完整性,无法监控内容完整性和合理性,无法监控内容完整性和合理性病历信息不完整,质控缺乏依据病历信息不完整,质控缺乏依据多为强制性的,而非建议性的,多为强制性的,而非建议性的,破坏了破坏了“不能够阻止医生做决定不能够阻止医生做决定”原则原则,会导,会导致法律纠纷致法律纠纷目前电子病历质量控制的几个缺点:
目前电子病历质量控制的几个缺点:
质控的发展手工质控一般电子质控曼荼罗质量控制事后管理格式监控:
段落时效性和完整性等病历内容监控工作量很大检查为抽查没有集成,缺乏质控依据根据管理不同阶段自定义质控点完全靠人执行难免差错质控为强制性而非建议性建议性质控,不干扰医生正常工作医生书写时缺少自动检查功能内容质控仍是事后、人工抽查过程管控,防患于未然质控项目质控项目不规范用语监控不规范用语监控内容雷同率判别内容雷同率判别前后一致性检查前后一致性检查病历段落缺漏、时效与顺序检查病历段落缺漏、时效与顺序检查病历内容缺漏病历内容缺漏医疗权限控制医疗权限控制病历的自动评分病历的自动评分签名合理性检查签名合理性检查诊断合理性判断诊断合理性判断治疗方案合理性判断治疗方案合理性判断段落时效性检查段落时效性检查入院记录应于入院后24小时完成首次病程录必须在入院后8小时完成段落周期性检查段落周期性检查一级护理期间每天至少需要书写一次病程录二级护理、三级护理期间每三天需要书写一次病程录每周内需要至少完成一次上级医师查房记录段落共存检查段落共存检查术前小结、手术记录、手术知情同意书、术后首次病程录必须共存转科记录、接科记录必须同时存在质控项目举例质控项目举例不规范用语不规范用语检查检查检查病历书写过程中的不规范用语(如上感等)书写长度控制书写长度控制主诉长度不得超过20个字合理性合理性检查检查如病人性别为“男”,病史中不得出现“子宫、卵巢”的描述性别为“女”,不得出现“前列腺”描述病历雷同检查病历雷同检查同份病历之中相同的描述不得超过一定的字数一致性一致性检查检查病人基本信息同份病历中上下的描述要一致医生病历和护理病历之间的主诉、诊断、初次的生命体征要一致等内容缺失检查内容缺失检查检查病历中书写项目是否缺失,书写内容是否完整病人病人危急值危急值提醒提醒将病人检验、检查中非正常指标对医生进行提醒,并可提供汇总给相关管理部门质控项目举例质控项目举例质控项目举例质控项目举例病案首页质控(需使用电子病历处理病案首页)病案首页质控(需使用电子病历处理病案首页)病案首页项目填写完整检查出生日期入院日期如年龄20,婚姻只能选未婚入院日期=确诊日期=出院日期出院诊断如是Z编码或主要诊断为O80、O04、O05、O06,治疗结果只能输其它,如其他诊断为O80、O04、O05、O06,治疗结果可以输治愈、好转、未愈或死亡治疗结果如为死亡,必须输入死亡原因,无随诊期限主要诊断如为S、T编码,必须输入损伤和中毒原因,如主要诊断不是S、T编码,而其他诊断为S、T编码,则不能输入损伤和中毒原因主要诊断如是Z编码或产科住院病人O编码,不能输入确诊日期和诊断符合情况。
除上述情况外,确诊日期和诊断符合情况必须输入,不能跳过如没有手术,不能输入手术前后符合情况年龄、性别必须输入如输入损伤和中毒的外部原因,只能输入V、W、X、Y编码出院诊断为C编码或D00D49编码,必须输入病理诊断入院日期=手术日期=出院日期除上述第4条所列情况,出院诊断治疗结果不能输其它如为单一出院诊断且为R编码,不能输入确诊日期,诊断符合情况必须输疑诊医生端自查病历评分功能临床数据科研可对整份病历病历的内容进行分析,进行多个轴可对整份病历病历的内容进行分析,进行多个轴向的临床统计向的临床统计提供循证医学资料,为临床路径的制定与调整提提供循证医学资料,为临床路径的制定与调整提供依据供依据可用于医疗管理、疾病监测和临床科研可用于医疗管理、疾病监测和临床科研自动检索分析产品家族以电子病历为基础,公司已逐渐构建起一整套软件产品家以电子病历为基础,公司已逐渐构建起一整套软件产品家族,形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息支撑族,形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息支撑体系:
体系:
面向医护人员:
面向医护
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