普外重症二科的入科培训.ppt
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普外重症二科轮科医生入科培训普外重症二科普外重症二科普外重症二科普外重症二科v2014年年08月日开区月日开区v10张张病床病床v医医护护人人员员:
医生:
医生6人;人;护护士士23人人学科学科带头人人管向管向东教授教授科主任科主任蔡常蔡常洁教授教授科科护长王越秀王越秀护长医生医生黄黄顺伟顺伟副教授副教授黎黎丽丽芬芬主治医生主治医生童荔、唐朝霞、胡童荔、唐朝霞、胡晓晓光光普外重症二科普外重症二科v普外重症二科主要收治病区普外重症二科主要收治病区普外重症二科普外重症二科肝移植肝移植肾移植移植肝外科肝外科胆胰外科胆胰外科口腔科口腔科胸外科胸外科特特诊患者将按以上患者将按以上对应专科收治科收治普外重症一科普外重症一科满床后不能收治的其他科床后不能收治的其他科室的病人由住院室的病人由住院总和二和二值决定决定普外重症二科普外重症二科v主任主任临临床床查查房:
管教授房:
管教授每周每周1次次蔡教授蔡教授每周每周次次v教学教学查查房:
一般每房:
一般每周二上午周二上午11时时v每周一,医生、每周一,医生、护护士共同交班士共同交班其余其余时间时间,医生,医生单单独交班,有住院独交班,有住院总总交班交班v每周一,每周一,全科的周例会全科的周例会v每周三,每周三,死亡病例死亡病例讨论讨论普外重症二科普外重症二科普外重症二科普外重症二科工作指引内容工作指引内容v日常医日常医疗工作工作v值班要求班要求v医嘱医嘱录入要求入要求v麻醉麻醉处方的管理方的管理v高高资耗材的耗材的电脑录入入v医院感染的登医院感染的登记与与报表表v纤维支气管支气管镜的使用的使用普外重症二科普外重症二科v一、日常医疗工作普外重症二科普外重症二科上下班时间上下班时间v周一周一周五早上周五早上提前提前15-30分分钟钟进进入病房,填写入病房,填写SICU病情病情记录记录表表,查查房房时详细时详细地向上地向上级级医生医生汇报汇报;中午;中午12时时下班下班v周一周一周五下午周五下午3点前点前回到病房,回到病房,5点点集中向夜班交班,集中向夜班交班,5:
30交班后方可下班交班后方可下班v周六周六周日周日8点点回病房参与交班,开医嘱后可离开回病房参与交班,开医嘱后可离开v不得无故缺席、不得无故缺席、迟迟到、早退到、早退v若要若要请请假假,必,必须须征得上征得上级级医生同意医生同意普外重症二科普外重症二科过去过去24小时的小时的病情变化病情变化各器官系统的各器官系统的目前状况目前状况实验室检查结果实验室检查结果对患者病情的对患者病情的总结和看法总结和看法最主要的变化,抓住主线,重点简洁呼吸、循环、肾脏、消化等呼吸、循环、肾脏、消化等24小时出入量:
包括尿量、引流等,营小时出入量:
包括尿量、引流等,营养(肠内养(肠内/肠外)肠外)特殊药物:
抗生素、免疫抑制药物等特殊药物:
抗生素、免疫抑制药物等血常规、生化、肝功、凝血等:
早上急血常规、生化、肝功、凝血等:
早上急查的结果或最新的结果查的结果或最新的结果细菌培养结果及药敏细菌培养结果及药敏影像学结果影像学结果患者存在的问题?
下一步的治疗建议SICUSICU病情记录表病情记录表普外重症二科普外重症二科1234主主管管病病人人的的病病情情观察察和和处理理病病历文文书的的管管理理医医嘱嘱开开立立负责主主管管病病人人的的医医疗操作操作日常医疗工日常医疗工作内容作内容普外重症二科普外重症二科1.主管病人的病情主管病人的病情观观察和察和处处理理:
最首要最首要的任的任务务强强调调时时刻床刻床边观边观察察病人,及病人,及时时向上向上级级医医师汇报师汇报医医疗疗工工作作普外重症二科普外重症二科135特殊手特殊手术需要需要观察的察的项目目(如如移植、胃移植、胃肠、血、血管、心胸、脊柱、管、心胸、脊柱、骨骨显微、微、妇产科、科、耳鼻咽喉和口腔耳鼻咽喉和口腔等手等手术)外科手外科手术部位渗液部位渗液及引流情况(及引流情况(颜色、色、量和速度)量和速度)病人的不病人的不适主适主诉病病情情观观察察主主要要生生命命体体征征变化化(T、HR、RR、BP、SpO2)2467尿液情况尿液情况(尿量、尿色尿量、尿色)异常异常实验室室检查结果和影像果和影像学学结果果各各脏器功器功能能(心心肺肺肝肝肾消化消化凝血等凝血等)普外重症二科普外重症二科vSICU病情病情观观察指引察指引病病情情观观察察指指引引普外重症二科普外重症二科v遇病情遇病情变变化及化及时时呼叫老呼叫老总总v危急危急值记录值记录v血气黏血气黏贴单贴单v出院转科病人记得登记出院转科病人记得登记APACHEII评分评分普外重症二科普外重症二科应尽自己所学的知尽自己所学的知识和能力和能力对病人出病人出现的各种情况作的各种情况作出相出相应处理,有不确定的情况下或病人情况危重理,有不确定的情况下或病人情况危重时一一定要定要汇报和和请示上示上级值班医生指班医生指导处理。
危重病人理。
危重病人抢救救时,一定要配合和,一定要配合和协助上助上级值班医生的班医生的抢救治救治疗。
根根据据病病人人需需要要在在即即将将接接收收病病人人的的床床位位旁旁边准准备呼呼吸吸机机;接接收收病病人人时,认真真了了解解病病人人的的详细病病史史、曾曾进行行的的处理理和和治治疗、转入入ICU的的原原因因;若若术后后病病人人,必必须要要向向外外科科医医生生和和麻麻醉醉师清清楚楚了了解解病病人人手手术情情况况(手手术方方式式、部部位位、特特殊殊的的外外科科情情况况)、术中中出出血血量量和和总的的液液体体平平衡衡情情况况以以及及术后后需需要要注注意意的的事事项;做做相相应的的重重点点监测和和处理理,或或协助助抢救救治治疗。
转送病人回相送病人回相应病区病区一般一般处理及危理及危重重抢救救新收危重新收危重病人或术病人或术后病人的后病人的常规处理常规处理转送转送病人病人病病情情处处理理病情病情沟通沟通每天必每天必须与家与家属沟通病情属沟通病情普外重症二科普外重症二科2.负责负责主管病人的医主管病人的医疗疗操作操作v外科外科伤伤口口换药换药:
若是特殊:
若是特殊伤伤口口换药换药、拆、拆线线及拔引流管通及拔引流管通常由手常由手术术医医师师完成完成v在上在上级级医生指医生指导导下,完成主管病人的下,完成主管病人的呼吸机管道的呼吸机管道的连连接接和参数和参数设设置置、气管插管气管插管、气管气管导导管拔除管拔除、深静脉穿刺置深静脉穿刺置管管、动动脉穿刺置管脉穿刺置管、漂浮漂浮导导管放置管放置、PICCO导导管放置管放置、CRRT、纤维纤维支气管支气管镜检查镜检查、简单简单胸腔穿刺胸腔穿刺或或腹腔穿刺腹腔穿刺等操作,特殊的胸腔穿刺置管、气管切开等操作,特殊的胸腔穿刺置管、气管切开则则必必须须要相关要相关专专科科进进行行医医疗疗工工作作普外重症二科普外重症二科3.病病历历文文书书的管理的管理v及及时时整理主管病人的病整理主管病人的病历历,保持病保持病历历的整的整洁洁vICU内所有医内所有医疗疗文件按病文件按病历书历书写的基本要求及写的基本要求及时书时书写,写,并并签签署名字,未取得医署名字,未取得医师资师资格格证书证书的住院医生和研究生的住院医生和研究生需留空待上需留空待上级级医生医生签签名名v新入院病人在新入院病人在入院入院8小小时时内内必必须书须书写写入院首次病程入院首次病程记录记录(可由管床一可由管床一线线医生或当天一医生或当天一值值医生医生书书写写),),24小小时时内内书书写写入院病入院病历历(由(由管床一管床一线线医生医生书书写写)v新新转转入入ICU病人必病人必须须及及时书时书写写转转入入记录记录和和APACHII评评分分医医疗疗工工作作普外重症二科普外重症二科v在在ICU内病人内病人每天至少一次病情每天至少一次病情记录记录,包括教授,包括教授查查房房记记录录、主治医生、主治医生查查房房记录记录及一般病情及一般病情记录记录。
每天病情。
每天病情记录记录先概述昨天的病情先概述昨天的病情变变化,再描述今天的一般情况(如生化,再描述今天的一般情况(如生命体征、出入量等)、主要的体格命体征、出入量等)、主要的体格检查检查和疾病相关的特和疾病相关的特殊情况,殊情况,记录记录昨天到今天的异常昨天到今天的异常实验实验室室检查检查、细细菌学菌学结结果和影像学果和影像学结结果,然后概括果,然后概括总结总结上上级级医生医生查查房的内容房的内容(包括疾病的(包括疾病的诊诊断、病情分析、建断、病情分析、建议议采取的采取的检查检查和治和治疗疗措施),最后可措施),最后可简单简单描写上描写上级级意意见执见执行情况和今天需要行情况和今天需要密切密切观观察的事察的事项项;切忌反复盲目粘切忌反复盲目粘贴贴既往病程既往病程记录记录病病历历书书写写普外重症二科普外重症二科v若病人若病人病情突然出病情突然出现变化化有生命危有生命危险时(如呼吸困(如呼吸困难需要气管插管或正在机械通气病人氧合情况下降、循需要气管插管或正在机械通气病人氧合情况下降、循环不不稳定需要大定需要大剂量血管活性量血管活性药物、物、严重感染出重感染出现休休克或器官克或器官损害、存在外科情况需要外科介入害、存在外科情况需要外科介入处理、理、严重心律失常、急性心力衰竭、急性重心律失常、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、功能衰竭、严重重内内环境紊乱、急性肝功能衰竭、凝血功能障碍有出血境紊乱、急性肝功能衰竭、凝血功能障碍有出血情况、急性意情况、急性意识障碍、甚至心跳呼吸障碍、甚至心跳呼吸骤停等)必停等)必须随随时记录病情的病情的进展与展与处理情况理情况,甚至,甚至书写写抢救救记录病病历历书书写写普外重症二科普外重症二科v病人需要病人需要进进行行有有创创医医疗疗操作操作时时,必,必须须首先首先让让病人的受委托病人的受委托人或直系家属人或直系家属签签署操作同意署操作同意书书,在病情,在病情记录记录上上书书写相写相应应的的有有创创操作操作评评估和操作估和操作记录记录(如(如气管插管气管插管、深静脉穿刺深静脉穿刺术术或或更更换换深静脉穿刺管深静脉穿刺管、动动脉穿刺置管脉穿刺置管术术、漂浮漂浮导导管置放管置放术术、PiCCO置放置放术术、血透管置放血透管置放术术和和CRRT治治疗记录疗记录、血血浆浆置置换术换术、胸腔穿刺或置管引流胸腔穿刺或置管引流术术、腹腔穿刺或置管引流腹腔穿刺或置管引流术术、气管切开气管切开术术、纤维纤维支气管支气管镜检查术镜检查术及及其他内其他内镜检查术镜检查术、鼻鼻肠营肠营养管置放养管置放术术、脏脏器活器活检术检术、输输血制品血制品、B超介入超介入术术、创创面清面清创术创术、腰穿腰穿术术、溶栓治溶栓治疗疗等操作),等操作),气管拔管气管拔管只需只需要要书书写操作写操作记录记录而不需而不需签签同意同意书书病病历历书书写写普外重症二科普外重症二科v病人出病人出现现外科情况外科情况,一定要,一定要记录记录外科医生的外科医生的处处理意理意见见,若需急,若需急诊诊手手术处术处理必理必须记录须记录手手术术者者对对手手术术指征的分析及指征的分析及书书写写术术前小前小结结;督促外科医;督促外科医生及生及时书时书写写手手术记录术记录v抗生素使用抗生素使用必必须须在病情在病情记录记录中中描述使用的原因,描述使用的原因,特殊特殊级级抗菌抗菌药还药还需写上需写上“教授指示使用教授指示使用”,必必须须及及时书时书写写抗生素使用申抗生素使用申请请表表病病历历书书写写普外重症二科普外重症二科v病人病情复病人病情复杂杂及危重需要其他及危重需要其他专专科会科会诊时诊时,必,必须须记录专记录专科会科会诊诊意意见见和和执执行情况;若有全院会行情况;若有全院会诊诊或院外会或院外会诊诊,必,必须书须书写写全院会全院会诊讨论记录诊讨论记录或或院院外会外会诊记录诊记录,并并打印单份打印单份放在放在多学科讨论记录多学科讨论记录本本v若科室若科室进进行疑行疑难难危重病例危重病例讨论讨论,必,必须书须书写写疑疑难难危危重病例重病例讨论记录讨论记录并并及
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- 重症 培训