急诊急救临床思维浅探.ppt
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急诊急救临床思维浅探.ppt
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佛山市第一人民医院THEFIRSTPEOPLEsHOSPITALOFFOSHANTHEFIRSTPEOPLEsHOSPITALOFFOSHAN中山大学附属佛山医院AFFILIATEDFOSHANHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITYAFFILIATEDFOSHANHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY急诊急救临床思维浅探急诊医学概念急诊医学概念急诊医学是一门新兴临床医学专业,贯穿在院急诊医学是一门新兴临床医学专业,贯穿在院前急救、院内急诊、急危重病监护过程中,现前急救、院内急诊、急危重病监护过程中,现场急救、创伤急救、急病症救治、心肺复苏、场急救、创伤急救、急病症救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤,以及相关专急性中毒、理化及环境因素损伤,以及相关专科急诊理论和技能均包含在其学科范畴中。
其科急诊理论和技能均包含在其学科范畴中。
其核心是早期判断、有效救治急危重症和创伤。
核心是早期判断、有效救治急危重症和创伤。
我国急诊医学发展史我国急诊医学发展史19801980年,卫生部颁发年,卫生部颁发关于加强城市急救工作的意见关于加强城市急救工作的意见;19861986年,颁布年,颁布中华人民共和国急救医疗法(草案)中华人民共和国急救医疗法(草案),规定规定“市、县以上地区成立急救医疗指挥系统,实行三级市、县以上地区成立急救医疗指挥系统,实行三级急救医疗体制急救医疗体制”,成立医院急诊科、城市急救站(中心);,成立医院急诊科、城市急救站(中心);同年召开全国第一次急诊医学学术会议;同年召开全国第一次急诊医学学术会议;19871987年,中华医学会批准成立年,中华医学会批准成立“中华医学会急诊医学分会中华医学会急诊医学分会”,急诊医学在我国正式成为一门独立的医学学科;,急诊医学在我国正式成为一门独立的医学学科;20092009年,卫生部公布年,卫生部公布急诊科建设与管理指南(试行)急诊科建设与管理指南(试行)。
急诊亚专业急诊亚专业心肺脑复苏心肺脑复苏急性中毒救治急性中毒救治灾难医学灾难医学急诊管理急诊管理心脑血管急诊心脑血管急诊院前急救院前急救危重症医学危重症医学创伤学创伤学儿科急诊儿科急诊中西医结合中西医结合临床思维临床思维临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种推理方法;也病等临床实践过程中采用的一种推理方法;也即医师采集、分析、归纳相关信息,做出判断即医师采集、分析、归纳相关信息,做出判断和决定的过程。
和决定的过程。
u临床实践临床实践u科学思维科学思维诊断思维需注意的问题诊断思维需注意的问题u现象与本质现象与本质u主要与次要主要与次要u局部与整体局部与整体u典型与不典型典型与不典型诊断思维原则诊断思维原则首先考虑常见病、多发病;首先考虑常见病、多发病;首先考虑器质性疾病;首先考虑器质性疾病;首先考虑可治性疾病;首先考虑可治性疾病;应考虑当地的传染病、地方病;应考虑当地的传染病、地方病;尽可能选择一元论;尽可能选择一元论;实事求是原则;实事求是原则;以病人为整体的原则。
以病人为整体的原则。
急诊科的重要性急诊科的重要性医院拯救生命和救治危重患者的前哨,危重症医院拯救生命和救治危重患者的前哨,危重症多、病情变化快,随时有生命危险;多、病情变化快,随时有生命危险;医院综合救治水平的缩影,突发事件、应急事医院综合救治水平的缩影,突发事件、应急事件多,反应医院综合协调与处置能力;件多,反应医院综合协调与处置能力;展示医院形象的第一窗口,优质服务、高效服展示医院形象的第一窗口,优质服务、高效服务、危重患者全程服务。
务、危重患者全程服务。
急诊科也是急诊科也是急危重症患者抢救中心;急危重症患者抢救中心;疑难病人会诊中心;疑难病人会诊中心;慢性病人康复中心;慢性病人康复中心;临终病人关怀中心;临终病人关怀中心;待住院患者侯床中心;待住院患者侯床中心;醉酒患者的暴力发泄中心;醉酒患者的暴力发泄中心;三无人员的收留中心;三无人员的收留中心;各种检查的必查中心。
各种检查的必查中心。
急诊患者特点急诊患者特点发病急骤,变化迅速,不确定因素多,危重患者明确发病急骤,变化迅速,不确定因素多,危重患者明确诊断前就要给予医疗干预,时间性强;诊断前就要给予医疗干预,时间性强;随机性大,成批而致,不可预测性,社会性强;随机性大,成批而致,不可预测性,社会性强;病程短,病情复杂,危重症多,死亡率高,疾病谱广,病程短,病情复杂,危重症多,死亡率高,疾病谱广,涉及多学科;涉及多学科;患者以某种症状、体征来诊,不是以某种病为主导,患者以某种症状、体征来诊,不是以某种病为主导,病情轻重相差大,鱼龙混杂,经常表现为患者急,但病情轻重相差大,鱼龙混杂,经常表现为患者急,但病情不急,但真正急危患者不表现;病情不急,但真正急危患者不表现;家属心理准备不足,心情急切,对医生期望值高,迁家属心理准备不足,心情急切,对医生期望值高,迁怒于医护人员的事件常有发生;怒于医护人员的事件常有发生;危、急、重、杂危、急、重、杂工作紧张复杂,风险性极高。
工作紧张复杂,风险性极高。
急诊现状急诊现状急诊医生何急诊医生何去何从?
去何从?
救救命命第一第一保护器官保护器官第二第二恢复功能恢复功能第三第三急急诊诊救救治治治疗思维与决策治疗思维与决策先救命后治病,急则治其标,缓则治其本!
先救命后治病,急则治其标,缓则治其本!
急诊思维与决策急诊思维与决策急诊思维急诊思维专科思维专科思维先救命、边治边查先救命、边治边查先诊断、再治疗先诊断、再治疗时间紧迫时间紧迫时间充分时间充分病情急重病情急重病情稳定病情稳定灵活多变灵活多变按部就班按部就班家属没有心理准备家属没有心理准备家属有备而来家属有备而来期望值高期望值高期望值恰当期望值恰当急诊与专科比较急诊与专科比较急诊思维与决策急诊思维与决策有病有病什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期生命威胁生命威胁处方处方传统专科传统专科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring急诊科急诊科先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming急诊思维与决策急诊思维与决策先救命先救命,后治病,边处理边诊断,后治病,边处理边诊断,“救人治病救人治病”原则;原则;准确识别危重病情准确识别危重病情长期培训达到,危重者优先;长期培训达到,危重者优先;MEWSMEWS55分分为为级级、MEWSMEWS55分分-88分分为为级级、MEWSMEWS99分为分为级级急诊思维与决策急诊思维与决策病情分级病情分级疾病种类疾病种类处理时间处理时间级濒危级濒危生命体征极不稳定,不紧急救治危及生命体征极不稳定,不紧急救治危及生命,如心脏骤停、休克、昏迷、大生命,如心脏骤停、休克、昏迷、大出血、严重心律失常、严重呼吸困难、出血、严重心律失常、严重呼吸困难、抽搐、重度中毒、致命性创伤等。
抽搐、重度中毒、致命性创伤等。
立即处理立即处理级危重级危重有潜在危险,病情可能急剧变化,需有潜在危险,病情可能急剧变化,需紧急处理,如胸痛怀疑心肌梗死,急紧急处理,如胸痛怀疑心肌梗死,急腹症,突发剧烈头痛,严重创伤、烧腹症,突发剧烈头痛,严重创伤、烧伤,严重骨折,高热等。
伤,严重骨折,高热等。
小于小于1515分钟处分钟处理理级急症级急症短时间内无危及生命或严重致残征象,短时间内无危及生命或严重致残征象,生命体征稳定,如闭合性骨折、小面生命体征稳定,如闭合性骨折、小面积烧伤等。
积烧伤等。
小于小于3030分钟处分钟处理理级非急症级非急症非紧急,可等候,如轻、中度发热,非紧急,可等候,如轻、中度发热,皮疹等。
皮疹等。
22小时内处理小时内处理急诊思维与决策急诊思维与决策从症状、体征入手,熟悉各种症状体征相关疾病,从症状、体征入手,熟悉各种症状体征相关疾病,横向思维方式;横向思维方式;降阶梯思维,鉴别诊断思路从重症到轻症,把最致降阶梯思维,鉴别诊断思路从重症到轻症,把最致命疾病放在首位;命疾病放在首位;u腹痛:
血管内脏破裂(宫外孕,肝脾破裂,消化道穿腹痛:
血管内脏破裂(宫外孕,肝脾破裂,消化道穿孔,主动脉夹层等),坏死性胰腺炎,化脓性胆管炎,肠孔,主动脉夹层等),坏死性胰腺炎,化脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞,系膜动脉栓塞,AMIAMI;u胸痛:
胸痛:
AMIAMI,肺栓塞,气胸,主动脉夹层,心包填塞,食道,肺栓塞,气胸,主动脉夹层,心包填塞,食道穿孔;穿孔;u头痛:
颅内感染,脑血管病,颅内肿瘤,青光眼;头痛:
颅内感染,脑血管病,颅内肿瘤,青光眼;u呼吸困难:
上呼吸道梗阻,张力性气胸,急性左心衰,重呼吸困难:
上呼吸道梗阻,张力性气胸,急性左心衰,重症哮喘,肺栓塞,急性心梗。
症哮喘,肺栓塞,急性心梗。
AA降降降降阶阶阶阶梯梯梯梯思思思思维维维维BBCCDD哇,明白啦哇,明白啦!
选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段先先先先救救救救命命命命后后后后治治治治病病病病先找出危重疾病,稳定生命体征先找出危重疾病,稳定生命体征先找出危重疾病,稳定生命体征先找出危重疾病,稳定生命体征急诊思维与决策急诊思维与决策治病治病”意味首先要明确病因意味首先要明确病因病情多变且复杂病情多变且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救命救命治病治病病人到达急诊后,以最快的速度获得最关键的资料,第一时间给病人到达急诊后,以最快的速度获得最关键的资料,第一时间给予患者最恰当的治疗,稳定患者生命体征,为后续专科治疗赢得予患者最恰当的治疗,稳定患者生命体征,为后续专科治疗赢得宝贵时间。
宝贵时间。
病情危急,重点在立即稳定生命体征急诊思维与决策急诊思维与决策急诊思维与决策急诊思维与决策患者死亡的可能性有多大患者死亡的可能性有多大?
(见多了麻木,草率轻(见多了麻木,草率轻视);视);是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施施?
(措施是否对患者有利?
一次或多次?
);(措施是否对患者有利?
一次或多次?
);最可能的病因是什么最可能的病因是什么?
(先常见病多发病,后少见(先常见病多发病,后少见病罕见病、尽量用一个病解释)。
病罕见病、尽量用一个病解释)。
急诊思维与决策急诊思维与决策除了这个原因,还有没有别的可能除了这个原因,还有没有别的可能?
还有潜在的疾还有潜在的疾病么?
(鉴别诊断,思路广一点,考虑问题全面病么?
(鉴别诊断,思路广一点,考虑问题全面一点,检查全面一点,多听取其它专科意见);一点,检查全面一点,多听取其它专科意见);哪些辅助检查是必需的哪些辅助检查是必需的?
(最相关的,最紧急的,(最相关的,最紧急的,重视重视ECGECG、心肌酶谱、胸片检查,检查结果分析与、心肌酶谱、胸片检查,检查结果分析与症状体征联系);症状体征联系);患者到急诊后,经处理病情发生了什么变化?
处患者到急诊后,经处理病情发生了什么变化?
处置是否得当置是否得当?
(强调再次评估,保证患者利益最大(强调再次评估,保证患者利益最大化,大家工作安全化)。
化,大家工作安全化)。
急诊思维与决策急诊思维与决策往哪里分流作进一步的诊治往哪里分流作进一步的诊治?
(根据病情,实事求(根据病情,实事求是,诚信为本);是,诚信为本);患者和家属理解和同意我们的做法吗患者和家属理解和同意我们的做法吗?
(坦诚相待,(坦诚相待,如实告知,履行手续,保护自己);如实告知,履行手续,保护自己);善后处理,跟踪观察,疾病诊断是否准确,跟踪善后处理,跟踪观察,疾病诊断是否准确,跟踪治疗,吸取经验教训(说到、做到、记录好;特治疗,吸取经验教训(说到、做到、记录好;特殊病例学会总结,总结成文章,提高自己)。
殊病例学会总结,总结成文章,提高自己)。
急诊思维与决策急诊思维与决策寻找证据要专注,尽量收集多的证据帮助诊断,善于寻找证据要专注,尽量收集多的证据帮助诊断,善于刨根问
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