无创正压通气临床应用.ppt
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无创正压通气临床应用.ppt
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无创通气的临床应用无创通气的临床应用景德镇第二人民医院呼景德镇第二人民医院呼吸科吸科徐立新徐立新PaiPaiABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,ABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,VolVol13,No3(July),2006:
pp259-27013,No3(July),2006:
pp259-270*维持合适的通气(排出CO2)*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合机械通气的目的机械通气的目的(为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间)人工通气的方法ll无创通气ll经口气管插管ll经鼻气管插管ll气管切开无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽,饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)无创正压通气的主要目的(急性)ll减少插管需要ll减轻呼吸肌肉负荷(RR,气促,舒适)ll改善通气/氧合ll缩短ICU停留/住院时间ll减少死亡率NPPV治疗慢性呼衰的目的ll改善症状、睡眠ll改善生活质量ll减少急性加重ll延长生命*胸外负压通气*无创正压通气*摇动床和气压带*膈肌起搏无创通气的模式无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械通气)无创正压通气l目前最常用的方法l效果明确,可用于较严重的病人l操作简易和依从性较好NPPV的基本的基本操作操作程序程序11.患患者者的的评评估估:
适适应应症症和和禁忌症禁忌症2.2.选选择择治治疗疗场场所所和和监监护护的强度的强度3.3.病人的教育病人的教育4.4.患患者者的的体体位位:
常常用用半半卧位卧位(30(304545度度)5.5.选选择择和和试试配配带带合合适适的的连接器连接器6.6.选择呼吸机选择呼吸机7.7.开开动动呼呼吸吸机机、参参数数的的初始化和连接患者初始化和连接患者8.8.逐逐渐渐增增加加辅辅助助通通气气的的压压力和容量力和容量(适应过程)适应过程)密密切切的的监监护护(漏漏气气、咳咳痰痰等等)治疗治疗ll一一4h4h后评估疗效后评估疗效决定治疗的时间和疗程决定治疗的时间和疗程1122.监监控控和和防防治治并并发发症症和和不不良反应良反应1133.辅辅助助治治疗疗(湿湿化化,雾雾化化等)等)NPPV的应用环境ll操作操作环境:
实施NPPV的场所(ICU、普通病房)应具有一定的监护条件,至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。
ll操作操作人员培训培训:
(:
(医生,呼吸治疗师,护士):
了解NPPV的基础知识,适应症,禁忌症,操作方法,监护等。
ll患者及家属培训培训:
见后。
:
见后。
NPPV的应用设备ll连接方式:
鼻罩、口鼻面罩等。
ll呼吸机:
大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。
ll附属装置:
呼气阀(侧孔阀、静音阀、平台阀)、过滤器、测压管。
NPPV的总体应用指征ll疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPVNPPV。
ll有需要辅助通气的指标:
有需要辅助通气的指标:
(1)
(1)中至重度的呼吸困中至重度的呼吸困难,表现为呼吸急促难,表现为呼吸急促(COPD(COPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率2424次次rninrnin,充血性心力衰竭患者的呼吸频,充血性心力衰竭患者的呼吸频率率3030次次min)min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾;动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;运动;
(2)
(2)血气异常血气异常pHpH值值745PaC0245millHg(1mmHg=0millHg(1mmHg=0133133kPakPa),或氧合指数,或氧合指数200200rnmrnmHg(Hg(氧合指数:
动脉血氧分压吸入氧合指数:
动脉血氧分压吸入氧浓度氧浓度)。
ll排除有应用排除有应用NPPVNPPV的禁忌证。
的禁忌证。
无创无创正压正压通气通气的临床切入点的临床切入点有创通气撤机(稳定后)无创正压通气早期早期呼吸衰竭呼吸衰竭疾病进展疾病进展或急性发作或急性发作严重严重呼吸衰竭呼吸衰竭NPPV在不同疾病中的应用1.AECOPD2.稳定期稳定期COPD3.心源性肺水肿心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰免疫功能受损合并呼吸衰竭竭5.支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作6.NPPV辅助撤机辅助撤机7.辅助纤维支气管镜检辅助纤维支气管镜检查8.手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭9.肺炎肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓胸廓畸形或畸形或神经肌肉疾病神经肌肉疾病12.胸部创伤胸部创伤13.拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病其他疾病
(一)AECOPD1.NPPV是是AECOPD的常规治疗手段的常规治疗手段A级级。
2.轻度呼吸性酸中毒轻度呼吸性酸中毒(pH值值7.35)还存在争论还存在争论。
3.中度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒(pH值为值为725735)研研究依据最为充分,可以改善呼吸困难,改善究依据最为充分,可以改善呼吸困难,改善通气和气体交换,降低气管插管率,降低病通气和气体交换,降低气管插管率,降低病死率并缩短住院时间。
死率并缩短住院时间。
4.重重度呼吸性酸中毒度呼吸性酸中毒(pH值值725)治治疗的成功疗的成功率相对较低,可以在严密观察的前提下短时率相对较低,可以在严密观察的前提下短时间间(12h)试用试用。
(二)稳定期COPD
(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。
(2)气体交换异常:
气体交换异常:
PaCO:
55mmHg或在或在低流低流量量给氧情况下给氧情况下PaC02为为50一一55mmHg,伴有夜间,伴有夜间SaO24hd)且治疗有效则继续且治疗有效则继续应用应用(C级级)。
(三)心源性肺水肿1.NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症可改善心源性肺水肿患者的气促症状。
改善心功能,降低气管插管率和病死状。
改善心功能,降低气管插管率和病死率率A级级。
2.首选首选CPAP,而,而BiPAP可应用于可应用于CPAP治疗治疗失败和失败和PaC0245mmHg的患者。
的患者。
3.目前多数研究结果认为目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌不增加心肌梗死的风险。
但对于急性冠状动脉综合征梗死的风险。
但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。
4.参考指标参考指标:
呼吸频率增快呼吸频率增快(如如2030次次/分分),缺氧缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。
(四)免疫功能受损并呼吸衰竭1.免疫功能受损患者一旦气管插管,容易继发呼免疫功能受损患者一旦气管插管,容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤。
吸机相关件肺炎和气道损伤。
2.其感染病原体复杂,治疗难度大,病死率高。
其感染病原体复杂,治疗难度大,病死率高。
3.此类疾病合并呼衰时,肺病理改变以肺泡毛细此类疾病合并呼衰时,肺病理改变以肺泡毛细血血管管膜通透性增膜通透性增高高和肺水肿为主,多数患者气道和肺水肿为主,多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物,为内分泌物不多或没有脓性分泌物,为NPPV的治的治疗提供疗提供了了相对有利的条件。
相对有利的条件。
4.NPPV通过通过正压正压减轻肺内渗出和水肿,改善氧减轻肺内渗出和水肿,改善氧合,且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损合,且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。
伤的发生率较有创通气低。
(五)支气管哮喘急性严重发作1.NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在哮喘严重急性发作中的应用存在争在争论论,在没有禁忌证的前提下可以尝,在没有禁忌证的前提下可以尝试应用试应用C级级。
2.治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。
舒张剂等治疗。
3.如果如果NPPV治疗后无改善,应及时气管治疗后无改善,应及时气管插管进行有创通气。
插管进行有创通气。
(1)患者在患者在COPD急性发作前生活基本可以自急性发作前生活基本可以自理。
理。
(2)感染是感染是AECOPD的原凶。
的原凶。
(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制。
经过治疗后肺部感染得到有效控制。
(4)全身的一般状态比较好,意识清楚。
全身的一般状态比较好,意识清楚。
(5)痰液不多和气道清除能力较好。
痰液不多和气道清除能力较好。
(6)需要的通气参数:
吸入氧浓度需要的通气参数:
吸入氧浓度40,压力,压力支持支持12cmH2O,(SIMV)频率频率175mmHg。
(6)基础疾病容易控制和可逆基础疾病容易控制和可逆(如手术后,创伤等如手术后,创伤等)。
对符合以上条件者可试行治疗对符合以上条件者可试行治疗(C级级),一旦,一旦病情恶化病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通并达到气管插管的指标则转为有创通气,避免延误气管插管。
气,避免延误气管插管。
(十一十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状。
困难等症状。
(2)有肺心病体征。
有肺心病体征。
(3)气体交换指标:
白天气体交换指标:
白天PaCO245mmHg或夜或夜间间SaO2下降下降(SaO210的总监测时间的总监测时间)。
(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急潴留或因急性呼吸衰竭反复住院。
性呼吸衰竭反复住院。
(5)FVC50预计值。
排痰能力低和吞咽功能预计值。
排痰能力低和吞咽功能障碍者,不宜应用障碍者,不宜应用NPPV。
C级级(十二)胸部创伤胸部创伤导致的多发性肋骨骨折胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸连枷胸)和肺和肺挫伤均可发挫伤均可发生生呼吸困呼吸困难难和低氧血症。
肺挫伤的治疗和低氧血症。
肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似,而连枷胸策略与肺损伤类似,而连枷胸可可导致胸壁的稳定性导致胸壁的稳定性下降,出现胸下降,出现胸壁壁反常呼吸运动。
气道内正压可以减反常呼吸运动。
气道内正压可以减轻吸气过程轻吸气过程中中的胸膜腔负压变化幅度,有利于减轻的胸膜腔负压变化幅度,有利于减轻反常呼吸,维持胸壁的稳定。
胸部创伤的患者予以反常呼吸,维持胸壁的稳定。
胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后,如仍存在低氧血足够的局部镇痛和高流量吸氧后,如仍存在低氧血症且没有其他并发症症症且没有其他并发症症(如气胸等如气胸等)和无创通气的禁和无创通气的禁忌证者,应选用忌证者,应选用NPPV(首选首选CPPV)治疗治疗B级级。
建议。
建议开开始治疗在始治疗在ICU中监护下进行。
中监护下进行。
(十三)拒绝气管插管的呼吸衰竭有创通气的使用需要综合分析利弊和征求有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。
部分患者或家属拒绝家属或患者本人的同意。
部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。
此时,气管插管有创通气治疗。
此时,NPPV作为有作为有创通气的替代治疗,其成功率与基础疾病类型创通气的替代治疗,其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。
对于拒绝气管插管健康状况等多种因素有关。
对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者,的呼吸衰竭患者,NPPV可以作为一种有效的可以作为一种有效的替代治疗替代治疗C级级。
(十四)其他疾病NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭,也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭,包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。
基础疾病及其严重程度、临助麻醉手术等。
基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素,影响着床综合状况等各种因素,影响着NPPV治疗治疗的效果和安全性,需要综合考虑,权衡利弊的效果和安全性,需要综合考虑,权衡利弊来选择应用来选择应用NPPV【D级级。
在临床实践中动态决策NPPV的
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- 正压 通气 临床 应用