急性肝衰竭的血液净化治疗.pptx

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急性肝衰竭的血液净化治疗-从理论到实践山东省千佛山医院重症医学科山东省千佛山医院重症医学科张颖张颖肝衰竭病因1.1.肝炎病毒肝炎病毒：

甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）2.2.其他病毒：

巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、肠道病毒等3.3.药物药物及中毒及中毒：

对乙酰氨基酚、抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等4.4.细菌及寄生虫等病原体感染感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫病等）5.5.妊娠急性脂肪肝6.6.自身免疫性肝病AHFAHF相关病因学统计：

相关病因学统计：

我国以肝炎病毒（主要HBV）为主；欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝损害常导致慢性或慢加急性肝衰竭。

肝衰竭分类、诊断及临床表现急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，22周以内出现肝衰周以内出现肝衰竭的临床表现竭的临床表现度及以上度及以上肝性脑病肝性脑病（按（按度分类法划分）并有以下表现者：

度分类法划分）并有以下表现者：

极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状症状短期内黄疸进行性加深短期内黄疸进行性加深出血倾向明显，出血倾向明显，PTA40PTA40（或（或INR1.5INR1.5），且排除其他原因），且排除其他原因肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现极度乏力，有明显的消化道症状黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L凝血酶原时间明显延长，PTA40%（或INR1.5）并排除其他原因慢加急性肝衰慢加急性肝衰竭竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；出血倾向，PTA40%（或INR1.5）并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿血清TBil明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，PTA40（或INR1.5），并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病目录目录理论基础：

理论基础：

1.肝衰竭是如何发生的？

2.血液净化技术和理念的发展3.不同血液净化模式治疗肝衰竭的评价临床实践：

临床实践：

4.血液净化模式的组合/序贯应用举例5.血液净化顺利实施的几个要点6.如何提高救治成功率？

问题与展望问题与展望1.1.肝衰竭是如何发生的？

肝衰竭是如何发生的？

大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用：

1.内毒素与肝损伤2.细胞因子与肝损伤3.多器官功能衰竭与肝衰竭内毒素与肝损伤内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。

内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。

内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。

内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。

内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。

内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。

内毒素（LPS）诱导的促炎介质的级联反应（Cascade）内毒素作用于巨噬细胞释放TNF,TNF诱导巨噬细胞释放IL-1,后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8,促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克细胞因子与肝损伤细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。

细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。

目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF-、INF-、IL-1、IL-6等。

近年来，由内毒素诱导的以TNF-为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：

17，63-64郭永红等，检验医学，2014：

29，274-278罗光成等，相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，2014：

29，26-30肝性脑病肝性脑病与炎性介质与炎性介质Mechanismsofneuroinflammationinhepaticencephalopathy.JayakumarAR,Neuroinflammationinhepaticencephalopathy:

mechanisticaspects.JClinExpHepatol2015我们可以清除内毒素我们可以清除内毒素/细胞因子吗？

细胞因子吗？

内毒素来源：

内毒素来源：

在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道来源的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。

1.减少产生：

肠道菌群（维护肠道屏障功能）/糖皮质激素/产内毒素少的抗生素等2.血液净化血浆灌流治疗肝衰竭血浆灌流治疗后患者血血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降；浆内毒素水平明显下降；TNF-TNF-和和IL-1IL-1也有显著也有显著性改变，二者平均分别性改变，二者平均分别下降下降16.3%16.3%和和37.1%37.1%。

相比之下，血浆灌流治相比之下，血浆灌流治疗前后疗前后IL-6IL-6无明显改变无明显改变血浆置换治疗肝衰竭血浆置换治疗后患血浆置换治疗后患者血浆内毒素水平者血浆内毒素水平下降显著下降显著但治疗后血浆但治疗后血浆TNF-TNF-、IL-1IL-1和和IL-6IL-6含量含量无明显下降。

无明显下降。

肝功能衰竭肝功能衰竭蛋白质合蛋白质合成功能障成功能障碍碍氨、物质氨、物质解毒障碍解毒障碍肝衰竭后发生了什么？

肝衰竭后发生了什么？

多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍凝血物质合成障凝血物质合成障碍碍肝衰竭治疗方法降低重型肝炎降低重型肝炎病死率病死率标准内科治疗方案的优化研究病因学治疗人工肝个体化治疗新方案混合型人工肝和干细肝移植等的治疗方法目前肝衰竭的治疗尚缺乏特效药物和手段。

原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估，进行重症监护病房和重症监护治疗。

有条件者早期进行人工肝治疗。

视病情进行肝移植前准备。

2.2.血液净化技术和理念的发展血液净化技术和理念的发展19771977年，年，KramerKramer等将等将CAVHCAVH应用于治疗急性肾衰竭应用于治疗急性肾衰竭19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者。

患者。

CAVHCVVHCAVHCVVH19821982年，美国年，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用。

此后相继衍生出应用。

此后相继衍生出CAVHDCAVHD、动静脉缓慢连、动静脉缓慢连续超滤续超滤（CAVSCUF）（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过，连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）（CAVHDF）等技术等技术19951995年年，第一届国际，第一届国际CRRTCRRT学术会议，学术会议，CRRTCRRT被正式定义被正式定义20002000年，年，CRRTCRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRTCRRT命命名为：

名为：

ContinuousBloodpurification（ContinuousBloodpurification（CBPCBP）20022002年，年，RoncoCRoncoC等提出等提出Multi-OrganSupportTherapy（Multi-OrganSupportTherapy（MOSTMOST）CRRTCBPMOST治疗起源治疗起源始于肾科始于肾科推广至推广至ICU推广至推广至ICU治疗目标治疗目标重症重症ARFARF合并合并MODSMODS合并合并ARFSepsis,SepticShockMODS,MOF治疗理念治疗理念肾脏替代治疗肾脏替代治疗清除有害介质，稳定内环境清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持多脏器功能支持治疗时机治疗时机肾衰后治疗肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRTCBPMOST的演变的演变只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动CBP的治疗理念在发生转变的治疗理念在发生转变n序贯治疗与个体化治疗模式序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广将逐渐受到推广n更为细化的亚病种治疗模式更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展将得到不断发展n单一的治疗模式将单一的治疗模式将由集成式由集成式的治疗模式所的治疗模式所取代取代杨荣利,陈秀凯王小亭,等.重症血液净化：

从连续肾脏替代治疗到集成技术J.中华医学杂志,2013,93（35）:

2769-2771CRRT是重症血液净化的基本技术基本技术重症血液净化包含更多的内容更多的内容重症血液净化离不开个体化个体化的血液净化方案132重症血液净化重症血液净化（criticalcarebloodpurification,CCBP）随着重症医学的不断发展成熟，血液净化在重症的救治过程中起到了越来越重要的作用，并逐渐烙上了重症医学的理念和特征，我们称之为重症血液净化重症血液净化。

它将血液净化技术与重症医学的救治理论和监测技术有机结合起来（监测、治疗同步性），表现出与传统血液净化不同的特点。

FPSACRRT+HPCPFACPFACHDFCHDF集成血液净化集成血液净化指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后用于同一个患者身上的治疗方法用于同一个患者身上的治疗方法。

是是将不同原理、不同方式的血液净化技术组合将不同原理、不同方式的血液净化技术组合或结合起来的技术统称。

或结合起来的技术统称。

（Hybridbloodpurification,HBP）CBP常用的治疗模式缩缩写写英英文文中中文文SCUFslowcontinuousultrafiltration缓慢连续超滤缓慢连续超滤CVVHcontinuousveno-venoushemofiltration连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHDcontinuousveno-venoushemodialysis连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析CVVHDFcontinuousveno-venoushemodiafiltration连续静连续静-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuousveno-venoushigh-fluxdialysis连续静连续静-静脉高通量透析静脉高通量透析HVHFHighvolumehemofiltration高容量血液滤过高容量血液滤过CPFAContinuousplasmafiltrationadsorption连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附PEplasmaexchange血浆置换血浆置换HPHemoperfusion血液灌流血液灌流PAPpl