急性冠脉综合征危险分层方法临床应用.ppt
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急性冠脉综合征危险分层方法临床应用.ppt
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急性冠脉综合征急性冠脉综合征危险分层方法临床应用危险分层方法临床应用急性冠脉综合征SAPUAPNSTEMISTEMI血小板凝血死亡率NSTE-ACS:
250万;住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5-10%;远期预后较STEMI差ACSACS发病机理发病机理斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成冠脉不完全阻塞冠脉不完全阻塞冠状动脉冠状动脉痉挛痉挛血小板聚集血小板聚集凝血因子激活凝血因子激活血栓形成的病理生理血栓形成的病理生理动脉粥样硬化动脉粥样硬化内皮功能障碍内皮功能障碍组织因子表达组织因子表达局部血管壁损伤局部血管壁损伤血小板黏附血小板黏附vWF、GPIba受体受体激活激活GPIIb/IIIa受体受体凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集(纤维蛋白原、(纤维蛋白原、vWF)FXaACSACS斑块破裂的有关因素斑块破裂的有关因素动脉内皮功能异常动脉内皮功能异常斑块脂质含量增多斑块脂质含量增多局部炎症局部炎症不规则斑块处冠脉张力增高不规则斑块处冠脉张力增高局部剪切力(局部剪切力(shearstress)shearstress)增高增高血小板功能血小板功能亢进亢进潜在促凝状态潜在促凝状态ACSACS危险分层的重要性危险分层的重要性检出高危检出高危患者患者强化内科药物治疗强化内科药物治疗抗心绞痛抗心绞痛抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝他汀类他汀类冠脉介入治疗冠脉介入治疗FRISCIITACTIC-TIMI18ACSACS危险分层危险分层高龄(高龄(7070岁)岁)休息时心绞痛时间长、休息时心绞痛时间长、STST段压低段压低0.1mV0.1mV、低血压、低血压、心力衰竭、心力衰竭、TnTnTT或或II(TIMI8TIMI8)或)或CK-MBCK-MB增高增高CC反应蛋白增高(反应蛋白增高(TIMI11ATIMI11A)左室功能减低左室功能减低(EF0.40)(EF0.40)、血液动力学不稳定血液动力学不稳定严重心律失常(持续室速、室颤)严重心律失常(持续室速、室颤)严重冠脉病变严重冠脉病变心肌梗塞后早期不稳定心绞痛心肌梗塞后早期不稳定心绞痛年龄和年龄和ACSACS死亡危险性的关系死亡危险性的关系406050708030年龄(岁)年龄(岁)死亡率死亡率/MI/MI危险性危险性(JanuzziJL:
AmJCardiol2003;91:
457)OR0.45OR0.61OR1.60肝素肝素肝素肝素+TirofibanKillipKillip分级和死亡率的关系分级和死亡率的关系(KhotUN:
JAMA2003;290:
2174)KillipKillip分级和死亡率的关系分级和死亡率的关系(KhotUN:
JAMA2003;290:
2174)FRISCII研究NormalCA;SVD;DVD;TVD分布情况分布情况死死亡亡再再梗梗死死STST段压低,段压低,CRPCRP、TnTTnT与与22年心源性死亡年心源性死亡(FRISCFRISC试验)试验)Lindohl:
NEJM2000;342:
1129ACSACS冠脉病变及形态学冠脉病变及形态学冠脉病变:
无严重狭窄冠脉病变:
无严重狭窄10%-20%10%-20%单支病变单支病变30%-35%30%-35%多支病变多支病变40%-50%40%-50%左主干病变左主干病变4%-10%4%-10%形态学:
以偏心性病变为主形态学:
以偏心性病变为主严重、不完全阻塞严重、不完全阻塞局部存在血栓形成局部存在血栓形成(TIMIIIIB+FRISCII)男性,男性,80岁,不稳定心绞痛岁,不稳定心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛IVUSIVUS特征特征女,女,38岁,不稳定形心绞痛岁,不稳定形心绞痛A:
A:
黄斑块伴撕裂;黄斑块伴撕裂;B:
B:
黄斑块伴白血栓;黄斑块伴白血栓;C:
C:
红白混合血栓;红白混合血栓;D:
D:
红血栓红血栓(OkamatsuK:
Circulation2004;109:
465)TnT与冠脉血栓的关系TnT+TnT-例数2235CK14010895610.049CK-MB125950.059TIMI20min20min可控制或可控制或服用硝酸脂类药物,服用硝酸脂类药物,心绞痛心绞痛20min7070岁;既往有心梗、卒中、岁;既往有心梗、卒中、CABGCABG;以往应用以往应用ASAASA心电图:
心电图:
TT波倒置波倒置0.2mV/0.2mV/病理性病理性QQ波波TnTTnT:
0.010.0120min20min,进行性;进行性;48h48h内症状加重、肺水肿、杂音、内症状加重、肺水肿、杂音、啰音,低血压啰音,低血压7575岁岁心电图:
心电图:
STST压低压低0.05mV/0.05mV/新新BBB/BBB/持续性持续性VTVTTnTTnT:
0.1ng/ml:
0.1ng/mlACSACS的的TIMITIMI危险记分危险记分年龄年龄=65=65岁岁33个或以上冠心病易患因素个或以上冠心病易患因素严重心绞痛严重心绞痛(24h(24h内二次以上)内二次以上)冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄50%50%STST段压低或抬高段压低或抬高心肌酶增高心肌酶增高77天内应用天内应用AspirinAspirin0-2分:
低危;3-4分:
中危;5-7分:
高危Morrowetal:
EurHeartJ2003GrangerCB:
ArchInternMed2003;163:
2345NT-NT-proBNPproBNP对对ACSACS预后价值预后价值17561756例(例(615615例例STST抬高;抬高;11381138例非例非STST抬高)抬高)NT-NT-proBNPproBNP测定:
症状后测定:
症状后33小时小时观察终点:
观察终点:
3030天死亡率天死亡率次级终点:
复发性缺血事件次级终点:
复发性缺血事件严重心力衰竭严重心力衰竭GalvaniM(Italy):
Circulation2004;110:
128NT-NT-proBNPproBNP对对ACSACS预后价值预后价值NT-NT-proBNPproBNP107ng/L441107ng/L441例例NT-NT-proBNPproBNP108-353ng/L437108-353ng/L437例例NT-NT-proBNPproBNP354-1357ng/L4391358ng/L4391358ng/L439例例KillipKillipII级级总组3030天死亡率的多个预测因素天死亡率的多个预测因素NT-proBNP794ng/L敏感性敏感性77%;特异性特异性62%(非(非ST抬高抬高ACS)NT-proBNP437ng/L敏感性敏感性71%;特异性;特异性69%(ST抬高抬高MI)AUC0.73BNP0.66TnT结结论论非非ST段抬高段抬高ACS常见,但不均匀常见,但不均匀危险分层对危险分层对ACS治疗策略制定有用治疗策略制定有用临床、生化、心功能和冠脉病变等因素对临床、生化、心功能和冠脉病变等因素对ACS危险分层具有重要的信息危险分层具有重要的信息TIMI危险记分是临床实用的方法危险记分是临床实用的方法
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