事件分析与对策1_精品文档_002.ppt

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护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策安吉县人民医院安吉县人民医院ICU於宙星於宙星何谓护理不良事件？

何谓护理不良事件？

是指在护理过程中发生的、不在计划中的、是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

全相关的、非正常的护理意外事件。

护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局）0级：

事件在执行前被制止级：

事件在执行前被制止级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临行临床观察及轻微处理。

床观察及轻微处理。

级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

一步临床观察及简单处理。

级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

护理级别及紧急处理。

级：

永久性功能丧失。

级：

永久性功能丧失。

级：

死亡。

级：

死亡。

根据（根据（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级定义如下为患者安全性事件的分级定义如下无：

没有伤害。

无：

没有伤害。

轻度：

任何需要额外的观察或监护治疗患者轻度：

任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。

安全性事件，以及导致轻度损害。

中度：

任何导致适度增加治疗的患者安全性中度：

任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。

事件，以及结果显著但没有永久性损害。

严重：

任何出现持久性伤害的患者安全事件。

严重：

任何出现持久性伤害的患者安全事件。

死亡：

任何直接导致患者死亡的安全性事件。

死亡：

任何直接导致患者死亡的安全性事件。

下例情况属于护理不良事件吗？

下例情况属于护理不良事件吗？

1）口服药错发，但能及时发现，未造成后口服药错发，但能及时发现，未造成后果。

果。

2）静脉注射：

药外漏，面积静脉注射：

药外漏，面积5cm；错配，；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。

果。

3）留取标本：

时间延误，但没影响检验结留取标本：

时间延误，但没影响检验结果。

果。

4）病人发生压疮：

病人发生压疮：

度压疮。

度压疮。

5）执行医嘱：

没有及时执行，但能及时发执行医嘱：

没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。

现，未造成后果。

下例情况属于护理不良事件吗？

下例情况属于护理不良事件吗？

第几级第几级1）口服药：

错发，造成组织器官可愈性损口服药：

错发，造成组织器官可愈性损害。

害。

2）静脉注射药：

外漏，静脉注射药：

外漏，5cm面积面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。

错配，造成病人痛苦，但无严重后果。

3）留取标本：

溶血，造成病人血液浪费，留取标本：

溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。

造成治疗延后。

4）病人发生压疮：

病人发生压疮：

度压疮。

度压疮。

5）执行医嘱：

没有及时执行，影响疗效，延执行医嘱：

没有及时执行，影响疗效，延长疗程。

长疗程。

常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类管路滑脱管路滑脱压疮压疮跌倒跌倒输液相关事件输液相关事件给药错误给药错误坠床坠床分娩意外分娩意外识别错误识别错误患者自杀患者自杀烫伤烫伤其他其他发生在我们身边的事发生在我们身边的事给药内容错误给药内容错误：

、：

、床患者医嘱床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士认为床加好奥西康静脉滴注，护士认为床加好的也是此药，结果误输入床的的也是此药，结果误输入床的100ml+泮托拉唑。

泮托拉唑。

、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米地米10mg,加加药护士从自备药中取用。

下午中班护士领药后，药护士从自备药中取用。

下午中班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。

充分肯定。

发生在我们身边的事发生在我们身边的事给药时间错误给药时间错误：

中班抄输液卡时，将中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为床的速尿时间误抄为9：

00、15：

00，其，其正确时间为正确时间为12：

00、20:

00,因此次日提前因此次日提前静脉注射了速尿。

静脉注射了速尿。

漏给药漏给药：

医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。

漏输该组其他药一天。

发生在我们身边的事发生在我们身边的事多给药：

长期液体放了两份，第一瓶已挂了长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。

未核对。

使用过期药物：

妇科患者输入一袋过期半月妇科患者输入一袋过期半月的的.%氯化钠氯化钠ml.医嘱由两位护士医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。

果发生。

发生在我们身边的事发生在我们身边的事输液过快：

10：

开始输液，：

开始输液，：

输入约输入约ML液体，突发胸闷气急明液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。

等处理约半小时后症状缓解。

配伍禁忌：

患者静滴加替沙星后，：

患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。

了红色絮状沉淀。

发生在我们身边的事发生在我们身边的事误用外用制剂：

护士误将酒精当作护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液ml加地塞米松加地塞米松mg，vc针针vb6针针.并向并向病人道歉病人道歉,未发生严重后果及纠纷。

未发生严重后果及纠纷。

发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事实习生将实习生将3床病人的床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔氯诺昔康在加药时加成康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱，治疗室处理医嘱，在摆放长期药物时发现在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。

药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。

原因分析原因分析实习生实习生对药物不熟悉，违反了操作原则，对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。

三查七对不仔细。

药加药。

三查七对不仔细。

带教老师带教老师未做到放手不放眼，违反了带教未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。

没有对学生的能力进行考评。

对。

没有对学生的能力进行考评。

发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事2011.1.25上午上午11时左右时左右44床家属来治疗室说：

床家属来治疗室说：

“盐水挂完了，并说铃坏了盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用含糊答应是，接液体时家属问什么作用?

回回答：

答：

“护胃的护胃的”家属表示疑问家属表示疑问:

“昨天没有这瓶昨天没有这瓶药药”回答：

回答：

“今天临时加的今天临时加的”并自己在输液卡并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。

现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。

原因分析原因分析实习生实习生1、查对不到位，要求问：

、查对不到位，要求问：

“你叫什么名字你叫什么名字”。

2、未核对住院卡、床号、输液卡、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药写药带教老师带教老师平时有无检查学生三查七对是否平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。

真正落实到实处，带教是否言传身教。

发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事中班护士带实习生，医嘱中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。

结果实习肠，老师叫实习生单独去操作。

结果实习生给生给16床病人进行了一次灌肠。

及时发现床病人进行了一次灌肠。

及时发现并向医生汇报。

并向医生汇报。

原因分析原因分析实习生实习生:

太依赖老师，执行一个操作应进行太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；哪些查对不知道；带教老师：

带教老师：

让实习生独立操作，未做到放让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。

真正做到三查七对。

言传身教言传身教发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事6.15日日11时许，时许，+1床病人要搬到床病人要搬到32床，带教床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有当时针筒内还有3ML余量，此后患余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。

素已用完。

原因分析原因分析实习生实习生1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。

，所以这次也这样设置了。

2、对药物作用不知道、对药物作用不知道3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。

向带教老师汇报。

带教老师带教老师带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。

学生独立完成的事没有及时进行再检查。

给药差错的现状给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的理差错的78。

给药差错中有。

给药差错中有27.3未及未及时上报。

时上报。

有的护士认为发生的事件如果没有给患有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。

例如，护士发没有严重到需要去报告。

例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。

得报告。

护理不良事件发生的主要原因护理不良事件发生的主要原因评估不足评估不足沟通不良沟通不良疾病因素疾病因素管理不当管理不当培训不到位培训不到位违规