快速心律失常药物.ppt
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快速心律失常药物.ppt
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快速心律失常的药物治疗快速心律失常的药物治疗中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院临床电生理研究室阜外心血管病医院临床电生理研究室华华伟伟抗心律失常药物分类o改良的VaughanWillians分类目前广泛使用o西西里岛分类(Siciliangambit),有助于理解药物作用的机理,但太复杂临床上难于应用VaughanWillians分类类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物abc其它阻滞INa阻滞INa阻滞INa阻滞1阻滞1、2阻滞IKr阻滞IKr、Ito阻滞IKr激活INas阻滞IKr、IKa阻滞IKr,交感末梢排空去甲肾上腺素阻滞ICaL开放IK阻滞M2阻滞Na/K泵延长缩短不变不变不变延长延长延长延长延长不变缩短缩短缩短奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔纳多洛尔、普耐洛尔、索他洛尔多非利特、索他洛尔替地沙米伊布利特胺碘酮、azimilide溴卞胺维拉帕米、地尔硫卓腺苷阿托品地高辛心律失常药物治疗o室上性快速心律失常o室性心律失常o宽QRS心动过速的处理o特殊情况下快速心律失常的处理房性心动过速1.治疗基础疾病。
2.终止心动过速或控制心室率:
毛花甙C、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓3.若反复发作:
减少发作或使发作时室率不致过快。
4.特发房速:
首选射频。
室上速射频消融是有效的根治办法。
药物终止发作可选:
维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或ATP、毛花甙C、地尔硫卓或胺碘酮。
旁路前传:
普罗帕酮或胺碘酮药物防止发作可用:
口服普罗帕酮、莫雷西嗪,或伴以阿替洛尔、美托洛尔。
加速性交界区自主心律1.见于心肌炎、下壁MI、术后、洋地黄过量。
2.治疗基础疾病,症状明显可用阻滞剂。
3.洋地黄过量应停药,并对症处理。
心房扑动用药原则与房颤相同。
射频消融是有效的根治办法.AF治疗治疗oAF治疗依次有依次有
(1)药物、药物、
(2)消融、消融、(3)手术、手术、(4)起搏起搏o各种治疗方法互相补充,不是互相否定各种治疗方法互相补充,不是互相否定o按病人情况,选择较合适的治疗方案按病人情况,选择较合适的治疗方案药物是首选方案药物是首选方案心房颤动复律及维持窦律:
(1)电复律;
(2)药物复律:
a、c、类,有器质疾病首选胺碘酮,无器质疾病首选类。
控制心室率:
地高辛和阻滞剂,亦可用地尔硫卓或维拉帕米。
房颤血栓栓塞并发症的预防:
阿司匹林与华法令。
转复转复AF药物药物IA类:
奎尼丁、普酰胺类:
奎尼丁、普酰胺IC类:
氟卡尼、普罗帕酮类:
氟卡尼、普罗帕酮III类:
依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮类:
依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙可达龙)1.奎尼丁奎尼丁
(1)第一个用于转复第一个用于转复AF的药物的药物(20世纪世纪2030年代年代)
(2)AF转复、维持窦律最有效的药物转复、维持窦律最有效的药物(3)上世纪上世纪80年代后少用的原因年代后少用的原因消化道症状明显消化道症状明显(腹泻、低钾腹泻、低钾)血小板减少血小板减少加重或诱发收缩期心衰加重或诱发收缩期心衰QT间期延长,诱发间期延长,诱发TdP(3%)胺碘酮、胺碘酮、阻滞剂等的应用阻滞剂等的应用(4)现有为奎尼丁现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势,重新在维持窦律中应用恢复名誉之势,重新在维持窦律中应用PAFAC试验试验(848例成功转复窦性者例成功转复窦性者)入选:
入选:
AF者平均病史者平均病史1年年轻度轻度HF50%、瓣膜病瓣膜病40、冠心病、冠心病30分组:
分组:
Sotalol320mg/d;奎尼丁维拉帕米奎尼丁维拉帕米480mg+240mg/d;安慰剂安慰剂结果:
维持窦律一年者,结果:
维持窦律一年者,Q+V占占61,S为为51,pl23%TdpS占占2.3Q+V占占0结论:
结论:
Q+V优于优于Sotalal和安慰剂和安慰剂(Europ.H.J.2004:
25:
1385-1394)2.普酰胺普酰胺
(1)第一个静脉转复第一个静脉转复AF的药物的药物(1980年年)
(2)主要不足低血压、诱发心衰、主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发延长诱发TdP(3)现有被现有被IC类药物替代之势类药物替代之势氟尼卡、普罗帕酮氟尼卡、普罗帕酮(Eurp.N.J2004:
25:
12741276)3.普罗帕酮普罗帕酮
(1)PAF48h左室功能良好左室功能良好
(2)顿服顿服600mg(我国现用我国现用300mg400mg)(3)平均转复率平均转复率80(3h内转复内转复)4.氟尼卡氟尼卡
(1)PAF48h,左室功能良好左室功能良好
(2)顿服顿服300mg(我国未用过我国未用过)(3)氟尼卡可静注应用氟尼卡可静注应用2mg/kg/20miniv(最大剂量最大剂量200mg)5.胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)
(1)PAF48h,转复率不低于转复率不低于IC类类药物药物
(2)适用于血流动力学障碍、适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽宽QRS波,电复律波,电复律不能转复,或转复窦律不持久不能转复,或转复窦律不持久,属,属IC类推荐类推荐(3)用法:
用法:
150300mgiv+20mg/kg/24h静滴静滴600mg/d口服一周口服一周400mg/d口服口服23周周200mg/d口服维持口服维持(4)既终止既终止PAF发作,又持久地维持窦律,有效率可达发作,又持久地维持窦律,有效率可达5595(Europ.H.J.2004:
25:
1274-1276)6.索他洛尔索他洛尔SOPAT试验(1032例)评价阵发性AF的疗效随机随机Q480mg/d+V240mg/d263例例Q320mg/d+V160mg/d255例例S320mg/d264例例pl251例例终点终点首次首次PAF复发时间复发时间PAF发作总数发作总数结果结果随访一年随访一年Q+V与与S等效,优于等效,优于pl,Q+V大小剂量等效大小剂量等效Q+V组组1例例VT、1例死亡例死亡(Erop.H.J.2004:
25:
1395-1404)7.依布利特依布利特
(1)依布利特为静注复律药物依布利特为静注复律药物1mg/iv/10min,观察观察10min,不中止不中止AF给第二剂给第二剂1mg/iv/10min体重体重60ml/min0.5mgBid肌酐清除率肌酐清除率4060ml/min0.25mgBid肌酐清除率肌酐清除率2040ml/min0.125mgBid肌酐清除率肌酐清除率80次次/分分,步行时,步行时110次次/分分(4)能接受抗凝药物治疗能接受抗凝药物治疗(ESC2004会议会议)何种病人选为心律控制?
何种病人选为心律控制?
(1)年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人
(2)病人要求有一个好的生活质量病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的有症状的AF病人,快速病人,快速AF者者(4)无病因可查者无病因可查者(特发性特发性)(5)复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中)(7)能接受能接受AAD治疗,随访治疗,随访(8)AF诱导心肌病者诱导心肌病者(9)所有第一次发作所有第一次发作AF病人,应该给他一次复律机会病人,应该给他一次复律机会(排除禁忌因素排除禁忌因素)(ESC2004会议会议)AF尽可能在尽可能在48h内转复内转复
(1)药物转复率高药物转复率高
(2)不需抗凝不需抗凝(3)心功能影响小心功能影响小抗血栓治疗抗血栓治疗
(1)AF/AFL48h,复律复律
(2)持续持续AF复律,或心率控制治疗复律,或心率控制治疗(3)孤立性孤立性AF,中风发生率中风发生率1.3/年年(4)Framingham研究研究(11年年AF随访随访)高血压病、心脏扩大者中风发生率高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2无高血压病、心脏不扩大者中风发生率无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8(5)既往有过中风或一过性脑卒中,随后中风发生率既往有过中风或一过性脑卒中,随后中风发生率1012/年年中风高危因素中风高危因素
(1)年龄年龄65岁,女性岁,女性
(2)高血压病、冠心病者高血压病、冠心病者(3)糖尿病糖尿病(4)心衰、心衰、EF0.35(5)风心瓣膜病、人工瓣膜风心瓣膜病、人工瓣膜(6)有过栓塞史有过栓塞史(7)TEE上显示上显示LA血栓血栓(8)甲亢甲亢AF抗凝治疗建议抗凝治疗建议病人特征抗栓治疗推荐级别60岁,岁,LoneAFASP325mg/d,或不治疗或不治疗I48hAF复律应抗凝复律应抗凝(5)心律或心率控制都属一线治疗,应人而定心律或心率控制都属一线治疗,应人而定室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗伴器质性心脏病的室速1.非持续性VT:
(1)EPS不能诱发持续性VT,治疗病因阻滞剂;
(2)EPS能诱发持续性VT,按持续性VT处理。
2.持续性VT:
(1)终止VT,电复律或药物阻滞剂、利多卡因、胺碘酮。
(2)预防复发ICD,胺碘酮、阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮。
无器质性心脏病的室速(特发性室速)1.终止发作:
(1)RVOT特发室速维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂、腺苷、利多卡因;
(2)LV特发室速维拉帕米。
2.预防复发:
(1)RVOT特发室速阻滞剂、钙拮抗剂、c或a类;
(2)LV特发室速维拉帕米。
3.RFCA可根治。
1.药物和选择药物和选择
(1)用于中止用于中止VT/VF的药物:
静脉制剂有的药物:
静脉制剂有胺碘酮、普酰胺、胺碘酮、普酰胺、利多卡因等利多卡因等
(2)用于防治用于防治VT/VF的药物:
口服制剂有的药物:
口服制剂有胺碘酮、普酰胺、胺碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、普罗帕酮、索他洛尔、阻滞剂、维拉帕米等阻滞剂、维拉帕米等(3)在药物选择上与以往有了不同在药物选择上与以往有了不同2.室律失常室律失常
(1)孤立性室早孤立性室早无脉搏无脉搏-VT/VF
(2)发生于健康心脏发生于健康心脏严重心肌疾患、心衰严重心肌疾患、心衰在治疗选择上与以往有了不同在治疗选择上与以往有了不同3.治疗选择治疗选择
(1)孤立性室早孤立性室早non-SVT无血流动力学障碍,不诱发无血流动力学障碍,不诱发SVT/VF者,可不治疗者,可不治疗
(2)急诊终止发作急诊终止发作无脉搏无脉搏VT/VF,多形性多形性VT需立即电复律或除颤需立即电复律或除颤血流动力学稳定单形性持续性血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止可选药物中止(3)远期防治远期防治ICD、药物药物ICD优于药物优于药物消融、手术消融、手术各有适应范围各有适应范围4.抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价(用于急性中止用于急性中止)
(1)利多卡因利多卡因(IB类类)作用强度相关因素作用强度相关因素频率依赖,失活通道敏感,快速心率时有效频率依赖,失活通道敏感,快速心率时有效电压依赖,低膜电位敏感,用于电压依赖,低膜电位敏感,用于AMIAPD依赖,长依赖,长APD敏感,用于敏感,用于VT短短APD作用弱,房速无效作用弱,房速无效对健康心肌钠通道作用小,特发性对健康心肌钠通道作用小,特发性VT疗效差疗效差推荐应用推荐应用(ACLS2000,STEMI2004指南指南)血流动力学稳定的血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因未推荐应用利多卡因首选胺碘酮首选胺碘酮(ARREST,ALIVE)AMI及溶栓治疗中,不再预防性应用利多卡因及溶栓治疗中,不再预防性应用利多卡因(III、B)ESC2003年年STEMI指南指南血流动力学稳定的血流动力学稳定的VT首选利多卡因,无效时胺碘酮首选利多卡因,无效时胺碘酮
(2)普罗帕酮普罗帕酮(IC类类)促心律失常相关因素促心律失常相关因素作用于开放状态钠通道,结合作用于开放状态钠通道,结合/解离常数长、作用强解离常数长、作用强对正常心肌就有作用,静注使对正常心肌就有作用,静注使QRS增宽增宽对异常
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