排便障碍的外科治疗.ppt

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排便障碍的外科治疗北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院赵宝明赵宝明教授教授排便障碍排便障碍结肠慢传输型结肠慢传输型出口处梗阻型出口处梗阻型盆盆底底疝疝直肠前突直肠前突直肠粘膜内套叠直肠粘膜内套叠耻骨直肠肌综合症耻骨直肠肌综合症盆底腹膜疝盆底腹膜疝（小肠、乙状结肠疝）小肠、乙状结肠疝）子宫切除后会阴疝子宫切除后会阴疝闭闭孔孔疝疝骶前及骶椎管肿瘤骶前及骶椎管肿瘤便便秘秘一一、慢运输型便秘慢运输型便秘（STC）手术适应证具备以下手术适应证具备以下5点：

点：

（重型重型）有明显结肠无张力的证据有明显结肠无张力的证据无出口处梗阻无出口处梗阻肛管有足够的张力肛管有足够的张力临床无明显的焦虑，忧郁及其它精临床无明显的焦虑，忧郁及其它精神异常神异常无肠道运动失调，如肠易激综合征无肠道运动失调，如肠易激综合征结结肠肠冗冗长长手术方法手术方法全结肠切除全结肠切除（TAC）+回直吻合术（回直吻合术（IRA）次全结肠切除次全结肠切除+盲乙吻合术盲乙吻合术（CSA）次全结肠切除次全结肠切除+回乙吻合术（回乙吻合术（ISA）（TAC）+回肠贮袋造瘘术回肠贮袋造瘘术（TAC）+回肠贮袋成形回肠贮袋成形+回肠肛管吻合术回肠肛管吻合术CSAISA7586TAC50100回肠贮袋造瘘术回肠贮袋造瘘术回肠肛管吻合术回肠肛管吻合术STC不同术式总有效率不同术式总有效率85二二、盆底肌功能不良盆底肌功能不良（出口处梗阻型便秘出口处梗阻型便秘OOC）

（一）

（一）直肠前突（直肠前突（RC）手术治疗经直肠修补和阴道修补两类。

有效率经直肠修补和阴道修补两类。

有效率7494（1.5cm前膨出一般不需前膨出一般不需手术治疗手术治疗）。

消痔灵注射，采用粘膜区前壁柱状消痔灵注射，采用粘膜区前壁柱状3点注射法。

点注射法。

前壁粘膜结扎法。

中药灌肠抗感染前壁粘膜结扎法。

中药灌肠抗感染。

（二）

（二）直肠内粘膜套叠（直肠内粘膜套叠（IRP）手术治疗手术治疗消痔灵肛垫强化注射法消痔灵肛垫强化注射法胶圈套扎术胶圈套扎术经直肠行远端直肠粘膜纵行缝叠加经直肠行远端直肠粘膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术硬化剂注射固定术经腹直肠固定术经腹直肠固定术Delorme手术（环状切除直肠内脱垂手术（环状切除直肠内脱垂的粘膜的粘膜,同时修补直肠前突及切除内同时修补直肠前突及切除内痔）痔）注射切开缝合术。

（注射切开缝合术。

（2004年年.北京韩北京韩宝等）宝等）固脱法（采用消痔灵注射液高位多点固脱法（采用消痔灵注射液高位多点注射方法）与注射方法）与PPH手术联合应用是临手术联合应用是临床综合治疗直肠粘膜松弛、直肠前突床综合治疗直肠粘膜松弛、直肠前突和重度痔的新方法。

即三位一体联合和重度痔的新方法。

即三位一体联合术式。

（术式。

（2001年年.北京赵宝明等）北京赵宝明等）三位一体联合术式三位一体联合术式消痔灵注射区消痔灵注射区环形切除吻合区环形切除吻合区肛垫肛垫齿线齿线（三）（三）耻骨直肠肌综合症耻骨直肠肌综合症（PRS）手术方法：

手术方法：

耻骨直肠肌部分切除术耻骨直肠肌部分切除术改良耻骨直肠肌松解术改良耻骨直肠肌松解术耻骨直肠肌综合征强力挂线快耻骨直肠肌综合征强力挂线快速松解术速松解术（2000年年.上海俞宝典等）上海俞宝典等）三、盆底疝三、盆底疝从解剖部位从解剖部位及疝内容物及疝内容物可以分为：

可以分为：

盆底腹膜疝盆底腹膜疝子宫切除后盆底疝子宫切除后盆底疝闭孔疝闭孔疝（临床上较少见临床上较少见）盆底腹膜疝：

盆底腹膜疝：

指发生在直肠与阴道之间的直肠生指发生在直肠与阴道之间的直肠生殖陷凹或称殖陷凹或称Douglas窝的盆底疝。

是导窝的盆底疝。

是导致直肠排空障碍型致直肠排空障碍型（功能性出口处梗阻功能性出口处梗阻型型）慢性便秘的重要原因之一。

慢性便秘的重要原因之一。

盆底腹膜疝发病机制盆底腹膜疝发病机制：

盆底腹膜过度松弛盆底腹膜过度松弛阴道后壁上部筋膜支持结构阴道后壁上部筋膜支持结构损伤损伤盆底腹膜扩展至直肠前壁而盆底腹膜扩展至直肠前壁而形成疝囊形成疝囊子宫切除后盆底疝：

子宫切除后盆底疝：

指子宫切除后盆腔扩大、内容指子宫切除后盆腔扩大、内容增多、薄弱的盆底直肠前腹膜陷凹增多、薄弱的盆底直肠前腹膜陷凹疝入疝入,形成盆底疝。

形成盆底疝。

子宫切除后并发症子宫切除后并发症阴道穹隆未固定于冠状韧带和子宫阴道穹隆未固定于冠状韧带和子宫骶韧带骶韧带Douglas陷凹未封闭陷凹未封闭子宫切除后盆底疝发病机制：

子宫切除后盆底疝发病机制：

闭孔疝：

闭孔疝：

在临床上较少见在临床上较少见,诊断困难诊断困难,多多表现为小肠梗阻，肠梗阻可为急性表现为小肠梗阻，肠梗阻可为急性或间歇性的或间歇性的,老年人易发生肠绞窄老年人易发生肠绞窄,其中约半数需行肠切除其中约半数需行肠切除,较少导致慢较少导致慢性便秘。

性便秘。

盆底疝导致便秘的机制：

盆底疝导致便秘的机制：

疝内容物对直肠前壁的压迫疝内容物对直肠前壁的压迫,致使直肠前壁封闭了肛管上口致使直肠前壁封闭了肛管上口,阻阻碍了粪便的排出碍了粪便的排出,且愈用力排便且愈用力排便,疝疝内容物对直肠前壁的压力愈大内容物对直肠前壁的压力愈大,粪粪便排出愈困难。

便排出愈困难。

（一）

（一）（二二）疝内容将直肠挤压至骶骨表面疝内容将直肠挤压至骶骨表面,使粪便阻于直肠、乙状结肠交界以使粪便阻于直肠、乙状结肠交界以上上,而不能排出。

而不能排出。

（三三）乙状结肠系膜过长，乙状结肠乙状结肠系膜过长，乙状结肠冗长冗长,当其疝入后可能使乙状结肠当其疝入后可能使乙状结肠扭扭曲成角导致粪便不能通过。

曲成角导致粪便不能通过。

（四）（四）女性较男性多见女性较男性多见,且多伴有会阴且多伴有会阴下降、直肠粘膜内套叠、直肠前膨下降、直肠粘膜内套叠、直肠前膨出症等。

出症等。

手术方法：

手术方法：

纠正其异常的解剖部位纠正其异常的解剖部位关闭盆底腹膜的缺损关闭盆底腹膜的缺损加强修补加强修补盆底，抬高直肠生殖陷凹盆底，抬高直肠生殖陷凹女性达子宫骶韧带下女性达子宫骶韧带下1-2cm，男性男性在膀胱颈水平恢复其正常位置。

在膀胱颈水平恢复其正常位置。

对子宫切除后盆底疝可采用经阴对子宫切除后盆底疝可采用经阴道的手术道的手术,其原则是分离并高位其原则是分离并高位结结扎疝囊扎疝囊,用子宫骶韧带、直肠阴用子宫骶韧带、直肠阴道道隔组织和两侧肛提肌边缘行疝修隔组织和两侧肛提肌边缘行疝修补术补术,经阴道操作损伤较小。

若经阴道操作损伤较小。

若伴伴有直肠前突应同时予以修补。

有直肠前突应同时予以修补。

对合并直肠全层脱垂者同时行直对合并直肠全层脱垂者同时行直肠悬吊或固定术，手术方法仅剪肠悬吊或固定术，手术方法仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，单或双侧悬吊直肠于骶壁即可，单或双侧悬吊直肠于骶骨岬。

骨岬。

对合并乙状结肠冗长者，可同时行乙对合并乙状结肠冗长者，可同时行乙状结肠切除术，防止乙状结肠冗长扭状结肠切除术，防止乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过。

曲成角影响粪便通过。

对合并子宫脱垂或后倾位，可将子宫对合并子宫脱垂或后倾位，可将子宫于前倾位固定。

于前倾位固定。

术后治疗与中药调理术后治疗与中药调理积极预防和控制感染，应用抗生素治疗。

积极预防和控制感染，应用抗生素治疗。

（略）（略）理气消胀，调整胃肠，防止粘连。

（中理气消胀，调整胃肠，防止粘连。

（中药四磨汤，通腑汤）药四磨汤，通腑汤）促进淋巴循环及微循环，防止水肿、出促进淋巴循环及微循环，防止水肿、出血。

（围手术期及术后排气排便后应用血。

（围手术期及术后排气排便后应用马应龙地奥斯明片）马应龙地奥斯明片）润畅通便，保护肠粘膜及肛门功能。

润畅通便，保护肠粘膜及肛门功能。

（麻仁软胶囊，谷参胶囊）（麻仁软胶囊，谷参胶囊）合并混合痔者，应对症治疗。

（痔瘘熏合并混合痔者，应对症治疗。

（痔瘘熏洗液和痔疮膏、痔疮栓洗液和痔疮膏、痔疮栓）慢传输型便秘常用中药处方：

慢传输型便秘常用中药处方：

草决明草决明、生白术生白术、肉苁蓉肉苁蓉、肉桂肉桂、制附子制附子、川楝子川楝子、瓜蒌瓜蒌、枳实枳实、厚朴厚朴、沉香等。

沉香等。

本方以温阳健脾，理气舒肝为主。

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谢谢各位专家！

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