护理安全不良事件报告.ppt

护理安全不良事件报告.ppt

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护理安全（不良）事件报告护理安全（不良）事件报告石河子大学医学院第一附属医院石河子大学医学院第一附属医院石河子大学医学院第一附属医院石河子大学医学院第一附属医院快乐工作！

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在护理工作中在护理工作中你碰到过你碰到过护理安全（不良）事件吗护理安全（不良）事件吗快乐工作！

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护理安全不良事件护理安全不良事件护理安全护理安全不良事件不良事件导管操作事件血标本事件输液事件皮肤事件治疗错误事件快乐工作！

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护理安全（不良）事件定义护理安全（不良）事件定义护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件是指在护理工作中发生的、不再计划中的、未预计或通常不希望发生的事件。

包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。

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护理安全不良事件分级护理安全不良事件分级级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）分四级级事件（未造成后果事件级事件（隐患事件）护理安全不良事件12快乐工作！

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护理不良事件类别护理不良事件类别信息传递错误事件-医嘱执行错误治疗错误事件-不认真查对方法/技术错误事件-未治疗、延期药物调剂分发错误事件-医嘱、录入、转抄输血事件-输血不当设备器械使用事件-设备及系统故障导管操作事件-导管脱落/断裂/堵塞采血、检查事件-患者识别错误12快乐工作！

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护理不良事件类别护理不良事件类别基础护理事件-跌倒/坠床手术麻醉事件-异物滞留营养与饮食事件-未按医嘱用餐/禁食护理记录事件-记录内容失实或涂改知情同意事件-未行知情告知医护安全事件-锐器刺伤公共意外事件-言语冲突其他事件-非上列的不良事件I级和II级事件属于强制性报告范畴III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、公开性和非处罚性的原则进行上报和处理2快乐工作！

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报告原则报告原则快乐工作！

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在今后的护理工作中在今后的护理工作中如果发生了如果发生了护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件你该如何处理呢你该如何处理呢12快乐工作！

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不良事件报告及管理制度主动及时上报快乐工作！

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上报意义上报意义及时发现潜在的缺陷，修订流程，制定改善措施提升护士安全隐患意识，前瞻性的预防护理差错和不良事件发生快乐工作！

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u立即报告护士长、值班医生u保护患者，密切观察病情u积极采取补救措施,将对患者造成的损害降至最低u妥善保存相关的物品、药品、器械等，以备鉴定u完善各种记录，填写不良事件登记表u护士长及时调查、讨论，提出防范措施处理原则处理原则快乐工作！

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发生不良事件发生不良事件立即报告医生立即报告医生查看患者情况查看患者情况采取补救措施采取补救措施上报护士长上报护士长逐级上报逐级上报（总护长、护理部）（总护长、护理部）填写不良事件报告填写不良事件报告严密观察病情变化严密观察病情变化加强巡视加强巡视准确记录准确记录做好交接班做好交接班讨论分析整改讨论分析整改处理流程快乐工作！

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I级和II级事件的报告流程I级和II级事件属于强制性报告范畴报告流程应遵照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度（2013年修订）院发【2013】00号文件规定执行。

上报流程内内线线：

6574外外线线：

2850410值值班班：

18009930410院内网院内网发生、发现发生、发现科主任科主任护士长护士长医务部医务部事件报告流程事件报告流程事件报告流程事件报告流程事件事件科室科室在规在规定的定的时限时限内报内报告告医疗质量安医疗质量安全（不良）全（不良）事件报告系事件报告系统统”界面界面上级部门上级部门快乐工作！

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应当自事件发生应当自事件发生或发现时或发现时立即上报立即上报值班医值班医生、护士长生、护士长医务部、护理部医务部、护理部一般医疗质量安全事一般医疗质量安全事件应在件应在2个个工作日内工作日内重特大医疗质量安全重特大医疗质量安全事件应在处理患者完事件应在处理患者完毕后毕后立即网报立即网报由科主任或护士长在由科主任或护士长在3个个工作日内组织科室工作日内组织科室分析讨论，分析讨论，科室报告人科室报告人2个个工作日工作日内再次登录院内网，内再次登录院内网，填报整改记录填报整改记录电话上报：

电话上报：

网络报告：

网络报告：

整改记录整改记录：

事件报告时限事件报告时限快乐工作！

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III级和IV级事件的报告流程

（1）科室报告人在5个工作日内，进行网报，

（2）科室报告人在网报完毕2个工作日内报告护士长，由护士长在5个工作日内进行分析讨论，针对原因制定整改措施并落实。

（3）科室报告人再次登录院内网，在该事件页面继续填报整改记录，填报完毕提交，由护理部审核。

上报流程12快乐工作！

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网络上报网络上报使用本人“工号+密码”登录院内网“安全（不良）事件”（网址：

http:

/200.0.0.5/LCYY/login.aspx）信息报告系统界面，打开护理安全（不良）事件页面，根据提示逐条进行填报，请勿空项。

医疗安全（不良）事件报告表.doc快乐工作！

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网络上报网络上报点击目标监测点击“目标监测”登录“医疗安全不良事件网页”快乐工作！

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网络上报网络上报输入用户名及密码进入界面用户名密码快乐工作！

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网络上报网络上报不良事件点击不良事件旁边“+”号快乐工作！

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网络上报网络上报医疗安全（不良）事件点击医疗安（不良）事件旁边“+”号快乐工作！

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网络上报网络上报护理安全（不良）事件双击“护理安（不良）事件”快乐工作！

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网络上报网络上报添加点击“添加”快乐工作！

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网络上报网络上报进入“护理安全（不良）事件”界面，逐条填写：

一、一般情况二、事件级别三、所发生不良事件的类别四、患者的情况快乐工作！

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网络上报网络上报进入“护理安全（不良）事件”界面，逐条填写：

二、事件级别容易填错快乐工作！

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网络上报网络上报进入“护理安全（不良）事件”界面，逐条填写：

五、发生不良事件现场的情况六、当事人情况七、医院类别信息八、其他相关信息九、报告人信息快乐工作！

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网络上报网络上报提交在“护理安全（不良）事件”界面逐条填写完毕，检查无误后点击“提交”快乐工作！

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填报整改记录科室讨论分析整改后再次登录护理安全（不良）事件界面，在右上角点击“整改记录”进入界面填写快乐工作！

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填报整改记录发生时间事件发生详细经过报告情况存在问题原因分析快乐工作！

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填报整改记录整改措施落实情况效果自评职能部门核实评价快乐工作！

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填报整改记录填写完毕，检查无误点击“保存”按钮保存快乐工作！

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护理不良事件填写护理不良事件填写登录护理系统，在护理文书界面，点击在院病人书写，进入护理记录单系统，点击报告表，填写护理安全（不良）事件报告表等快乐工作！

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报告奖励1、个案报告奖：

每一例事件给予200元奖励。

2、先进个人奖：

一次性给予1000-5000元的奖励。

3、质量与安全持续改进奖：

获奖科室年终一次性给予奖金10000元。

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防范措施1.遵纪守法2.防范处理护理安全（不良）事件的预案，并组织培训。

3.对高风险患者，加强巡视、作为交班重点。

4.加强对重点人员、时段的管理：

工作3年以下的低年资护士，危重症患者、老人及小儿，晨、午、晚、夜间工作时段快乐工作！

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防范措施5.提升患者身份识别的正确性6.提升医护沟通的有效性7.提升护患沟通的有效性8.提升用药的安全性9.提升临床警示系统的有效性10.避免手术部位错误、病人错误11.减少病人因跌倒或坠床造成伤害的风险12.加强管道护理从简单操作的护士变成会思考的护士，从简单操作的护士变成会思考的护士，做一个有思考的护士！

做一个有思考的护士！

要有目标要有目标，锁定目标，有了方向其他的事情就不会那么举足，锁定目标，有了方向其他的事情就不会那么举足轻重了，心就会变得很大，很宽容！

轻重了，心就会变得很大，很宽容！

让我们加油！

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