心力衰竭病理生理学8版.ppt

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第第第第1515章章章章心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全（Heartinsufficiency）（Heartinsufficiency）主要内容心力衰竭的概念心力衰竭的概念、病因与诱因病因与诱因1心力衰竭的分类心力衰竭的分类2心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿3心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制4心力衰竭防治的病理生理基础心力衰竭防治的病理生理基础6心功能不全时临床表现的病理生理基础心功能不全时临床表现的病理生理基础5学习要求学习要求p掌握心力衰竭的概念，常见原因、诱因、分类掌握心力衰竭的概念，常见原因、诱因、分类掌握心力衰竭的概念，常见原因、诱因、分类掌握心力衰竭的概念，常见原因、诱因、分类及心力衰竭发生主要机制。

及心力衰竭发生主要机制。

及心力衰竭发生主要机制。

及心力衰竭发生主要机制。

p掌握心力衰竭时机体主要代偿机制掌握心力衰竭时机体主要代偿机制掌握心力衰竭时机体主要代偿机制掌握心力衰竭时机体主要代偿机制（心内代偿心内代偿心内代偿心内代偿）及意义及意义及意义及意义p掌握心力衰竭掌握心力衰竭掌握心力衰竭掌握心力衰竭主要临床表现。

主要临床表现。

主要临床表现。

主要临床表现。

p了解心力衰竭的防治原则。

了解心力衰竭的防治原则。

了解心力衰竭的防治原则。

了解心力衰竭的防治原则。

概概述述心脏的结构和功能发生障碍心脏的结构和功能发生障碍心力衰竭的概念心力衰竭的概念心脏泵血量和心脏泵血量和（或或）充盈功能低下充盈功能低下不能满足机体代谢需要不能满足机体代谢需要（Conceptofheartfailure）致病因素致病因素心血管疾病心血管疾病我国城镇居民死亡前三位：

我国城镇居民死亡前三位：

心脏病心脏病、脑血管疾病脑血管疾病、恶性肿瘤恶性肿瘤新疆哈族患病情况新疆哈族患病情况全国患病情况全国患病情况新疆汉族患病情况新疆汉族患病情况患患病病率率515253545196019701980199020002010作者作者调查时间调查时间（年）（年）地点地点患病率患病率（%）洪照光洪照光1991全国高血压抽样调全国高血压抽样调查查18.97夏晓丽夏晓丽1999新疆富蕴县新疆富蕴县（库尔特乡）（库尔特乡）32.8赵蕾赵蕾2004新疆博尔塔拉蒙古新疆博尔塔拉蒙古自治州自治州40.50李娜李娜2005沙湾（西戈壁镇牛沙湾（西戈壁镇牛圈子牧场）圈子牧场）39.14代亚丽代亚丽2007乌鲁木齐南山牧区乌鲁木齐南山牧区（甘沟乡）（甘沟乡）52.39新疆哈萨克族高血压流行病学调查资料新疆哈萨克族高血压流行病学调查资料心血管疾病心血管疾病人类人类“第一杀手第一杀手”2.心脏负荷过度心脏负荷过度3.3.心室舒张心室舒张及充盈受限及充盈受限1.1.心肌收心肌收缩性下降缩性下降一一.心力衰竭的原因心力衰竭的原因第一节第一节心力衰竭的病因与诱因心力衰竭的病因与诱因1.1.心肌收缩性下降心肌收缩性下降心肌损害心肌损害心肌梗死心肌梗死心肌炎心肌炎心肌病心肌病药物中毒药物中毒心肌代谢障碍心肌代谢障碍冠心病冠心病（缺血缺血）贫血、低血压贫血、低血压严严重重VitBVitB11缺缺乏乏等等冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块心肌梗死心肌梗死2.2.心脏负荷过度心脏负荷过度高血压高血压主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺栓塞肺栓塞、慢阻肺、慢阻肺压力负荷压力负荷（后负荷后负荷）心脏在收缩时心脏在收缩时所承受的阻抗所承受的阻抗负荷负荷容量负荷容量负荷（前负荷前负荷）心脏舒张时所承受的心脏舒张时所承受的容量负荷容量负荷主主（肺肺）动动脉脉瓣瓣关关闭不全闭不全二二（三三）尖尖瓣瓣关关闭闭不全不全高动力循环状态高动力循环状态主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（aorticstenosis）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitralinsufficiency）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（aorticinsufficiency）3.3.心室舒张心室舒张及充盈受限及充盈受限急性心肌缺血急性心肌缺血、限制性心肌病限制性心肌病左心室肥厚左心室肥厚心肌纤维化心肌纤维化二（三）尖瓣狭窄二（三）尖瓣狭窄二、诱因二、诱因

（一）感染

（一）感染发热时，增加心率及心肌代谢耗氧率增加发热时，增加心率及心肌代谢耗氧率增加心率加快，通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量心率加快，通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；心室充盈减少而减少心肌供血供氧；心室充盈减少内毒素直接损伤心肌细胞；内毒素直接损伤心肌细胞；若发生呼吸道感染，则进一步增加心脏负荷。

若发生呼吸道感染，则进一步增加心脏负荷。

（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱

（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱酸中毒酸中毒HH+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合抑制肌浆网释放抑制肌浆网释放CaCa2+2+高钾血症高钾血症（三）心律失常（三）心律失常房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功能障碍；能障碍；舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧；舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧；心率加快，耗氧量增加，加剧缺氧。

心率加快，耗氧量增加，加剧缺氧。

（五五）其他其他过度劳累、情绪激动、输液输血过多过快、过度劳累、情绪激动、输液输血过多过快、洋地黄中毒等均可诱发心力衰竭洋地黄中毒等均可诱发心力衰竭（四）妊娠与分娩（四）妊娠与分娩前后负荷增加前后负荷增加一、一、根据心力衰竭的发病部位根据心力衰竭的发病部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭肺动脉高压，慢阻肺等肺动脉高压，慢阻肺等体循环淤血体循环淤血脏器功能障碍脏器功能障碍颈静脉怒张颈静脉怒张胸腹水胸腹水肺循环淤血，心排量降低肺循环淤血，心排量降低心梗，高血压，瓣膜病心梗，高血压，瓣膜病呼吸困难，肺水肿呼吸困难，肺水肿组织灌流不足组织灌流不足第二节第二节心力衰竭分类心力衰竭分类收缩性衰竭：

左心室射血分数收缩性衰竭：

左心室射血分数（低（低射血分数型心力衰竭）射血分数型心力衰竭）舒张性舒张性衰竭衰竭：

左心室射血分数正常：

左心室射血分数正常（正常射血分数型心力衰竭）（正常射血分数型心力衰竭）二二、心肌舒缩障碍心肌舒缩障碍三三、根据心力衰竭的发生速度根据心力衰竭的发生速度急性心力衰竭急性心力衰竭（acuteheartfailure）（acuteheartfailure）慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronicheartfailure）（chronicheartfailure）四、根据心输出量的高低分四、根据心输出量的高低分低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭（low-outputheartfailure）（low-outputheartfailure）高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭（high-outputheartfailure）（high-outputheartfailure）低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人级：

级：

无症状，体力活动不受限。

无症状，体力活动不受限。

级：

级：

静息时无症状，体力活动略受限。

静息时无症状，体力活动略受限。

级：

级：

静息时无症状，体力活静息时无症状，体力活动明显受限动明显受限级：

级：

静息时有症状，任何活动严重受限静息时有症状，任何活动严重受限五、五、根据心力衰竭的严重程度根据心力衰竭的严重程度纽约心脏病协会（纽约心脏病协会（NYHA）第三节第三节心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿Compensationforheartfailure心内代偿心内代偿1.1.心率加快心率加快2.2.心脏扩张心脏扩张3.3.心肌收缩性增强心肌收缩性增强4.4.心室重塑心室重塑心外代偿心外代偿1.1.血容量增加血容量增加2.2.血液重分布血液重分布3.3.红细胞红细胞4.4.组织利用氧能力组织利用氧能力1.1.交感肾上交感肾上腺髓质兴奋腺髓质兴奋2.2.肾素肾素-血血管紧张素管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统激活激活神经神经-体液代偿体液代偿一一.神经神经-体液的代偿反应体液的代偿反应11.心脏负荷增大心脏负荷增大2.2.心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加3.3.钠水潴留钠水潴留4.4.心肌重塑心肌重塑负负面面影影响响代代偿偿作作用用1.1.交感肾上腺髓交感肾上腺髓质兴奋质兴奋2.RAS2.RAS兴奋兴奋压力感受器效应：

压力感受器效应：

压力感受器效应：

压力感受器效应：

心输出量心输出量心输出量心输出量动脉血压动脉血压动脉血压动脉血压主动脉弓和颈动脉窦主动脉弓和颈动脉窦主动脉弓和颈动脉窦主动脉弓和颈动脉窦心迷走心迷走心迷走心迷走，交感，交感，交感，交感容量感受器效应：

容量感受器效应：

容量感受器效应：

容量感受器效应：

心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心房淤血心房淤血心房淤血心房淤血容量感受器容量感受器容量感受器容量感受器交感神经交感神经交感神经交感神经化学感受器效应：

缺氧化学感受器效应：

缺氧化学感受器效应：

缺氧化学感受器效应：

缺氧心率心率心率心率二、心脏的代偿方式二、心脏的代偿方式（一一）心率加快：

心率加快：

心率加快心率加快代偿意义代偿意义有利方面有利方面不利方面不利方面提高提高CO提高舒张压提高舒张压,利利于冠脉血液灌流于冠脉血液灌流（二二）心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张（异长性自身调节异长性自身调节）肌源性扩张肌源性扩张不伴有心肌收不伴有心肌收缩能力增强的缩能力增强的心脏扩张心脏扩张紧张源性扩张紧张源性扩张伴有心肌收缩伴有心肌收缩能力增强的心能力增强的心脏扩张脏扩张（Frank-starling定律定律）心脏扩张心脏扩张Frank-Starling定律定律正常状态下正常状态下1.72.12.22.7m收缩力收缩力肌节初长肌节初长（二二）心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张（异长性自身调节异长性自身调节）肌源性扩张肌源性扩张伴有心肌收缩伴有心肌收缩能力减弱的心能力减弱的心脏扩张脏扩张紧张源性扩张紧张源性扩张伴有心肌收缩伴有心肌收缩能力增强的心能力增强的心脏扩张脏扩张（Frank-starling定律定律）（三三）心肌收缩性增强心肌收缩性增强:

神经神经-体液调节体液调节ATPcAMP+腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+NE钙通道蛋白钙通道蛋白磷酸化磷酸化Ca2+心肌收缩性增强心肌收缩性增强（四四）心室重塑心室重塑（myocardialremodelling）心室在长期容量和压力心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变负荷增加时，通过改变心室结构、功能、代谢而发生的心室结构、功能、代谢而发生的慢性代偿慢性代偿适应性适应性反应。

反应。

1.1.心肌细胞心肌细胞重塑重塑:

心肌肥大心肌肥大（量量）和心肌细胞表型和心肌细胞表型改变改变（质质）2.2.非心肌细胞及细胞外基质变化非心肌细胞及细胞外基质变化:

心肌肥大心肌肥大概念概念:

心肌细胞体积增大心肌细胞体积增大,即直径增宽即直径增宽,长度增加长度增加,导致心重量增加导致心重量增加分类分类:

向心性心肌向心性心肌肥大肥大:

压力负荷压力负荷收缩期室壁张力收缩期室壁张力新生肌节新生肌节并联性并联性增生增生室壁增厚室壁增厚,心腔无扩张心腔无扩张。

离心性心肌肥大离心性心肌肥大:

容量负荷容量负荷舒张期室壁张力舒张期室壁张力新生肌节新生肌节串联性串联性增生增生心腔明显扩张，室壁轻度增厚。

心腔明显扩张，室壁轻度增厚。

向心性心肌向心性心肌肥大肥大:

室壁明显增厚室壁明显增厚,心腔容积正常或减小心腔容积正常或减小,室壁增厚室壁增厚/心腔半心腔半径比值径比值增大增大离离心性心肌心性心肌肥大肥大:

室壁轻度增厚室壁轻度增厚,心腔容积明显扩大心腔容积明显扩大,室壁增厚室壁增厚/心腔半径心腔半径比值比值基本正常基本正常心肌肥大的意义：

心肌肥大的意义：

作用缓慢、持久作用缓慢、持久心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。

心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。

降低室壁张力降低室壁张力,降低耗氧量降低耗氧量代偿作用局限：

肥大心肌的