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李时珍?
本草纲目?
,清?
王洪绪?
外科全生集?
谓其能“搜筋骨入骱之风湿,祛皮里膜外凝结之痰毒〞,而?
串雅补?
又言:
“此药走而不守,有马前之名,能钻筋透骨,活络搜风,治风痹……骨节疼痛,类风不仁等证。
〞张锡纯在?
医学衷中参西录?
中言马钱子“其毒甚烈,开通经络,透达关节之力,远胜于它药〞,可见,自古以来就记载有马钱子善搜风透骨、开通经络、消肿止痛的作用,并且现代医学也证明马钱子总生物碱具有很强的抗炎、镇痛效果[3]。
娄多峰教授认为,历代医家用其治疗风湿、骨伤诸病寒证,以马钱子为君,重用,或单味应用,效果颇佳,实为治疗风湿顽疾的特效药。
?
言其“苦寒无毒〞,使“马钱子性寒〞之论沿用至今,然古今用药多用其治疗寒证,根据“寒者热之〞的用药原那么来看,言其“苦寒无毒〞说法不妥,不利于该药的扩展应用。
药性是药物治疗疾病的重要理论依据,对临床治疗有重要指导意义,娄多峰教授认为,正确认识该药,才能推动对马钱子的研究、开发和利用[4]。
2马钱子的炮制方法
娄多峰教授运用马钱子治疗顽痹数十年,用量逾万斤,每获良效,其认为马钱子味苦性温,有毒,临床应用时必须认真炮制,严格掌握用法用量,才能防止患者出现中毒反响,同时发挥马钱子治疗痹病的最正确作用[5]。
炮制时先取无杂质的净沙适量,将其放置于锅内炒热,再参加拣净的上等质量的马钱子,将其与细沙混合,用铲子不断翻炒,直至外观呈微黄色,并鼓起,再将其取出并用筛子筛去沙子〔用力筛撞,致毛脱落即可〕。
炮制好的马钱子放凉后稍用力挤压,即能断开,观察内部果仁颜色以判定炮制的程度:
假设内部为朱红色,味苦,说明炮制的恰到好处,适量用之不易出现中毒反响;
假设为白色或亮黄色,味极苦,说明炮制过轻,容易出现中毒反响;
假设为焦炭色糊状,苦味极淡,说明炮制过度,药力丧失,用之虽然平安,不易出现中毒反响,但治疗作用必定大打折扣,实属浪费药材。
3马钱子中毒反响及挽救措施
马钱子有大毒,作用于人体后,最正确有效量与轻度中毒量比较接近。
治疗过程中,假设出现中毒反响,患者轻那么可出现头晕、口干、汗出、肢体抽动、腰背僵硬等表现;
重那么出现语言障碍、吞咽困难、牙关紧闭、角弓反张、呼吸急促、全身强直性惊厥等表现。
挽救马钱子中毒患者,可以让其大量饮用凉水;
中药常用绿豆、生甘草等煎水频服。
西药亦选抗惊厥镇静药,如乙醚吸入,静脉注射巴比妥类,或大量水合氯醛灌肠等。
4马钱子的用法
4.1中药汤剂由于马钱子的毒性较大,经过炮制后毒性虽然减轻,如果不严格掌握用量,仍然会引起中毒反响。
娄多峰教授认为,制马钱子入汤剂治疗痹病,不可滥用过用,以免引起不必要的麻烦。
对于久治不愈的顽固性痹病,诸药无效,可适当参加,从小剂量开场,以患者不出现头晕、烦躁、抽动等轻度中毒反响为度,待患者诸症减轻后,即以小量维持,或者更换处方,以药性平和之品善后。
如对于现代医学的腰椎间盘突出症、梨状肌损伤、臀上皮神经损伤等以腰腿部疼痛为主要临床表现的疾病,属中医学“腰腿痛〞“腰腿痹〞“筋痹〞等范畴,历代医家多责之于肾阳虚惫,精血亏虚无以濡养,而又复感外邪,或为劳伤、痰瘀留滞所致。
娄多峰教授自拟经历方固肾健步汤治疗肝肾亏虚、筋失濡养患者,疗效较好。
其组成为:
熟地黄30g、狗脊20g、川牛膝20g、木瓜18g、制马钱子1~6g、
当归30g、白芍30g、醋元胡15g、甘草9g。
水煎服,每日1剂,早、晚分服,10d为1个疗程,2个疗程间隔3d。
其中制马钱子需小心使用,从小剂量渐加,与汤剂共煎,服药期间假设出现头晕、口干、肢体有抽动感等不适时,减量内服,防止出现不良反响。
本方以益肾扶正为主,祛邪治标为辅,假设遇急性外伤、新病属实者,不可套用[6]。
4.2中成药虽然马钱子治疗风湿痹证有很好的通络止痛作用,但由于中药汤剂难以长期服用,加之个别患者对药物敏感,容易出现中毒反响,因此很多患者不能坚持以致放弃治疗。
娄多峰教授从20世纪70年代起便运用“虚邪瘀〞理论研制一系列治疗痹病的中成药制剂[7],以方便患者服用、携带,如治疗虚寒型的寒痹停〔由制马钱子、生地黄、制乳香、制没药、制川乌、制草乌等组成〕、虚热型的热痹清片〔由忍冬藤、黄芪、生地黄、络石藤、制马钱子等组成〕、血瘀型的瘀痹平片〔由丹参、鸡血藤、络石藤、川牛膝、白芍、虎杖等组成〕、湿热痹的着痹畅片〔由菝葜、白术、薏苡仁、牛膝、木瓜等组成〕等。
娄多峰教授认为,在临床应用制马钱子时,每日服用量以不超过药典规定量〔0.3~0.6g〕为宜,对于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等慢性顽固性疾病,患者多需长期服药,少那么数月,多那么数年,最好制成水丸或糖衣片,便于掌握用量,以到达最平安有效的治疗剂量。
另外在运用时要适当配伍相关药物,如配伍当归、黄芪、制首乌、甘草[8]等,既能增加疗效,又能减少其毒性,经临床观察,患者长期服用含有马钱子的制剂,未发现有蓄毒现象。
有多例女性类风湿关节炎患者在婚前即服,经结婚、怀孕、哺乳期,均病情缓解,母婴安康,未发现有中毒者,其关键在于服药方法。
娄多峰教授临床应用该类药,一般从小剂量开场,以热痹清片为例,初服时,每次3片,每日4次;
次日每次4片,每日4次;
第3天每次5片,每日4次;
以此递增,最多每次服8片左右,假设加大服用量的过程中出现头晕,说明已到达最大耐受量,停顿加量;
假设患者仍不能耐受,那么减1片。
增量时,严密观察,如患者头重脚轻,步履踌珊,为该患者的最高耐受量,以后即按此量服用,不可加量。
马钱子是治疗痹病的有效药物,用法得当,不会出现不良反响。
即使个别体质敏感者,严格按要求服药,也相当平安。
4.3外用药痹病患者多以肌肉关节疼痛、肿胀、麻木为主要临床表现,虽然马钱子疗效肯定,但是如果医患双方急于求成,掌握不好用量,那么易出现不良反响而被迫停药,不利于患者病情的恢复。
而通过不同的赋形剂,使马钱子制剂通过局部外用的方式作用于病变部位,同样能收到较好的治疗效果。
数十年来,娄多峰教授应用痹证膏〔由马钱子1000g、川乌150g、草乌150g、乳香150g、没药150g、青风藤200g、当归200g、香油2000g、广丹1000g等组成〕贴敷治疗颈、肩、腰、骶、膝等关节部位的疼痛,能起到明显的活血祛风、除湿散寒、舒筋定痛之功;
消肿定痛膏〔由马钱子100g、草乌200g、南星200g、乳香200g、没药200g、蟾酥10g等组成〕外用主治骨关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎所致的关节肿胀、冷痛,有温经散寒、活血止痛之功;
消肿定痛搽剂〔由马钱子1000g、天仙子300g、生南星300g、乳香300g、没药300g、细辛200g、生草乌300g、冰片40g、薄荷冰20g、冬青油200g等组成〕用于治疗关节肿痛或急性软组织损伤,以收活血通络、消肿定痛之功[9]。
马钱子炮制后毒性减弱,治疗作用也相应减轻,而局部外用吸收有限,故以生品入药为佳。
对于外用药物的选择应具体视患者情况而定,并配合中药汤剂及中成药内服,方能收到良好的治疗效果。
4.4杂合以治娄多峰教授认为,痹病具有多因素、多层次、多属性等特点,临床上用单一疗法很难取得满意效果,进而提出了痹病“杂合以治〞的治疗原那么。
杂合以治,也称综合治疗,即综合多种治疗方法,从整体上把握患者病情,将各种具体方法有机地联系起来,内治法与外治法相结合,全面施治[10]。
如娄多峰教授运用马钱子治疗类风湿关节炎,在急性发作期,患者关节明显肿胀时,可根据患者虚、邪、瘀的程度不同选用适宜的中药处方,配合1~2种中成药,同时配合中药熏洗、消肿定痛膏等外治方法,其目的在于急那么治标,尽快控制急性炎性病症,减轻病痛。
对于慢性期关节疼痛病症减轻的患者,重点在于扶助正气,标本同治,以稳固治疗效果,预防急性发作。
可根据患者的不同情况选用1~4种中成药配合使用,如湿热瘀结患者可以选用热痹清片、着痹畅片、瘀痹平片3药合用,同时可配合外用药物如痹证膏、消肿定通膏局部外用以缓解关节疼痛僵硬等病症。
5病案举例
患者,男,49岁,2021年5月16日初诊。
左膝关节肿痛1个月余。
患者1个月前爬山后出现左膝关节肿痛,口服乐松、滑膜炎片、奥泰灵等药治疗,效果欠佳。
现症见:
左膝关节肿胀疼痛,行走困难,活动后病症加重,体倦乏力,纳眠可,大便稀溏,小便正常。
舌质淡,边有齿痕,苔白腻,脉缓。
DR示膝关节退行性病变;
MRI示左膝关节腔积液。
诊断:
膝痹,证属脾虚湿阻。
方以萆?
Z归膝汤加减,以益气健脾、祛风除湿。
处方:
萆?
Z20g、薏苡仁30g、黄芪20g、白术20g、木瓜18g、川牛膝
15g、香附9g、老鹳草20g、淫羊藿12g、丹参15g、钻地风15g、千年健15g。
5剂,水煎服。
伸筋草60g、透骨草60g、五加皮90g、制川乌20g、草乌20g。
2剂,水煎外洗患部。
每日2次,每剂2d。
2021年5月22日二诊,经用上方内服、外洗,疼痛减轻,肿显消,左膝关节屈伸功能好转。
守方继服5剂,外洗2剂。
2021年5月29日三诊,局部肿胀疼痛大减,膝关节已能伸屈和行走,远涉及劳累时,仍时有疼痛。
因患者要出差,无法口服中药,给予中成药骨痹舒片6~8片、着痹畅片5片,每日3次。
同时外用消肿定痛搽剂,每日2~4次。
半年后其膝关节功能活动正常,无明显不适。
按语:
本例患者素有体倦乏力,便溏,舌质淡,边有齿痕,苔白腻,脉缓,爬山后发病,应为本虚标实之证,当辨为脾肾亏虚,湿滞经络。
故以黄芪、白术、川牛膝、淫羊藿健脾补肾;
薏苡仁、萆?
Z利湿消肿;
丹参、香附行气活血;
木瓜、老鹳草、千年健、钻地风祛风湿而止痛。
同时中药外洗,以增强消肿止痛效果;
后期再给予中成药骨痹舒片、着痹畅片内服,消肿定痛搽剂局部外用,故能收效
显著。
6参考文献
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[3]李永吉,张欣媛,管庆霞,等.浅议马钱子研究进
展[J].中医药学报,2021,39〔4〕:
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[6]娄顶峰,娄玉钤.娄多峰论治风湿病[M].北京:
人民卫生出版社,2007:
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[7]李满意,娄玉钤.娄多峰教授治疗骨关节炎经历总
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[8]娄玉钤,成广超,李朝阳,等.配伍甘草对制马钱子毒性影响的实验研究[J].风湿病与关节炎,2021,1〔2〕:
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[9]娄顶峰,娄玉钤,娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津:
天津科技翻译出版公司,1994:
321-325.
[10]娄顶峰,娄玉钤.娄多峰治疗风湿病经历撷菁[J].辽宁中医杂志,2006,33〔2〕:
147-148.
收稿日期:
2021-12-24;
修回日期:
2021-02-01
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