抑郁症临床处理热点解读-.ppt
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抑郁症临床处理热点解读抑郁症临床处理热点解读l2011年年APA年会老年抑郁症诊治策略探讨年会老年抑郁症诊治策略探讨l2010年年APA抑郁症治疗实践指南解析抑郁症治疗实践指南解析2010年年APA抑郁症治抑郁症治疗实践指南践指南TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010背景与目的背景与目的在系在系统复复习了了1999年年1月至月至2006年年12月所月所发表的英表的英语文献文献基基础上上对原来的第原来的第2版指南版指南进行了重新修行了重新修订,增加了最新的,增加了最新的循循证证据和治据和治疗理念;理念;新版新版指南指南的目的旨在的目的旨在为医生提供可参考的治医生提供可参考的治疗方案,指方案,指导临床床实践践TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010III有个别的实践经验支持有个别的实践经验支持II有中度的临床信度支持有中度的临床信度支持I有充分的临床信度支持有充分的临床信度支持推荐级别推荐级别TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010推荐概要推荐概要1.精神病的治疗推荐精神病的治疗推荐2.急性期治疗推荐急性期治疗推荐3.巩固期治疗推荐巩固期治疗推荐4.维持期治疗推荐维持期治疗推荐5.停药期治疗推荐停药期治疗推荐6.影响治疗的临床因素影响治疗的临床因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010推荐概要推荐概要精神病的治疗推荐精神病的治疗推荐以下为贯穿于以下为贯穿于抑郁症抑郁症治疗几个时期治疗几个时期(急性期、巩固期、维持急性期、巩固期、维持期、停药期期、停药期)的的10条推荐:
条推荐:
a、确定治疗方案并坚持治疗、确定治疗方案并坚持治疗b、全面的精神病学评估、全面的精神病学评估c、评估患者的安全性、评估患者的安全性d、确定适合的治疗环境、确定适合的治疗环境e、评估功能损害和生活质量、评估功能损害和生活质量f、和其他医生协调患者的、和其他医生协调患者的治疗方案治疗方案g、监测患者的精神状态、监测患者的精神状态h、对治疗效果进行评估对治疗效果进行评估i、强化治疗强化治疗j、提供患者及家庭教育提供患者及家庭教育TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010急性期的治疗急性期的治疗初始治疗形式的选择初始治疗形式的选择评价治疗效果评价治疗效果的充分性的充分性治疗无效的治疗无效的解决策略解决策略TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010初始治疗形式的选择初始治疗形式的选择急性期治急性期治疗最少最少6-12周,周,治治疗目目标为达到症状达到症状缓解,完全恢复患解,完全恢复患者基者基线功能水平功能水平;除日常精神治除日常精神治疗外,外,还需需药物治物治疗、其他躯体、其他躯体疗法(如:
法(如:
电休克、休克、光光疗)、)、侧重抑郁的心理治重抑郁的心理治疗、躯体心理、躯体心理联合治合治疗;起始治起始治疗方法的方法的选择受受许多治多治疗因素的影响因素的影响,包括症状、是否有合,包括症状、是否有合并症或社会心理并症或社会心理压力、患者的治力、患者的治疗史和治史和治疗喜好;喜好;对于于轻中度或重度抑郁患者,可中度或重度抑郁患者,可选用用抗抑郁抗抑郁药作作为起始治起始治疗;伴有精神症状的重度抑郁患者,可伴有精神症状的重度抑郁患者,可选用抗抑郁用抗抑郁药和抗精神病和抗精神病药联合治合治疗或或电休克治休克治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度疾病严重程度治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗心理治疗心理治疗药物联合心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题,心理冲突,或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度,不伴精神症状选择不选择选择选择重度,伴精神症状选择,抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择,抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010选择抗抑郁药物需要考虑的因素选择抗抑郁药物需要考虑的因素患者的喜好患者的喜好之前药物治疗效果的性质之前药物治疗效果的性质相关的有效性和效能相关的有效性和效能安全性,耐受性和预期副作用安全性,耐受性和预期副作用伴发的精神或躯体疾病伴发的精神或躯体疾病潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用半衰期半衰期费用费用TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010抗抑郁药对细胞色素抗抑郁药对细胞色素P450酶的抑制作用是酶的抑制作用是初始选药需要考虑的因素之一初始选药需要考虑的因素之一1A21A22A62A62B62B62C82C82C92C92C192C192D62D62E12E13A43A4阿米替林+安非他酮+西酞普兰+去甲丙咪嗪+去甲文拉法辛+度洛西汀+艾司西酞普兰+氟西汀诺氟西汀+丙咪嗪+米氮平+去甲替林+帕罗西汀+吉兰+舍曲林+文拉法辛+=强抑制剂;+=中度抑制剂,+=轻度抑制剂TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010米氮平为急性期药物治疗的优选药物之一米氮平为急性期药物治疗的优选药物之一起始抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反起始抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反应,安全性或耐受性对患者个体的影响,以及花费、患应,安全性或耐受性对患者个体的影响,以及花费、患者的喜好和先前的用药史;者的喜好和先前的用药史;还要考虑药物的药理学(半衰期、还要考虑药物的药理学(半衰期、P450酶作用、作用、药物物间相互作用)相互作用)TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物使用急性期治疗有效的抗抑郁药物,用药剂量、强度、使用急性期治疗有效的抗抑郁药物,用药剂量、强度、频率保持不变,继续治疗频率保持不变,继续治疗4-9个月个月I急性期急性期ECT治疗有效的患者,应该接受巩固期药物治疗治疗有效的患者,应该接受巩固期药物治疗或或ECT治疗治疗I,预防复发效果,预防复发效果ECT治疗治疗=去甲替林和锂盐去甲替林和锂盐联合治疗去甲替林的单独治疗联合治疗去甲替林的单独治疗减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险目标目标目标目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010敏感患者,包括敏感患者,包括有过三次或以上发作有过三次或以上发作的患者,的患者,慢性抑郁症慢性抑郁症患患者,有者,有额外复发危险因素额外复发危险因素的患者(如的患者(如存在残留症状,持续的存在残留症状,持续的心理社会应激,发作年龄早,有心境障碍的家族史心理社会应激,发作年龄早,有心境障碍的家族史)等)等I其他决定维持治疗时应考虑的因素有:
患者的喜好,接受治其他决定维持治疗时应考虑的因素有:
患者的喜好,接受治疗的类型,巩固治疗期副作用的发生,复发的可能性,之前疗的类型,巩固治疗期副作用的发生,复发的可能性,之前抑郁发作的频率和严重程度(包括精神病或自杀危险性),抑郁发作的频率和严重程度(包括精神病或自杀危险性),缓解后抑郁症状是否持续存在,伴发疾病的存在等缓解后抑郁症状是否持续存在,伴发疾病的存在等II维持期治疗应减少患者复发风险维持期治疗应减少患者复发风险减少减少减少减少敏感患者敏感患者敏感患者敏感患者抑郁症复发风险抑郁症复发风险抑郁症复发风险抑郁症复发风险目标目标目标目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010急性期和巩固期治疗有效的药物,可用于维持期治疗急性期和巩固期治疗有效的药物,可用于维持期治疗如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可,建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗可,建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010停药期应监测患者情况,确保症状稳定缓解停药期应监测患者情况,确保症状稳定缓解停停药期期间,应该逐逐渐停停药或或暂时换用用其他其他长效效抗抑郁抗抑郁药物,物,以降低撤断以降低撤断综合征的危合征的危险性性II停停药期期间和停和停药后都后都应持持续监测患者几个月,一旦出患者几个月,一旦出现症状症状复复发,需要接受另一个,需要接受另一个疗程的充分治程的充分治疗I在停止抗抑郁治在停止抗抑郁治疗以后复以后复发的患者,的患者,应该看作是另外一次的看作是另外一次的抑郁症抑郁症发作,接受急性期治作,接受急性期治疗、巩固期治、巩固期治疗甚至甚至维持期治持期治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010a.精神因素b.人口统计学和社会心理学因素c.日常合并用药情况影响治疗的临床因素影响治疗的临床因素临床特征影响治疗方法TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010对自杀倾向的患者,精神病学医生应采用强化疗法,药物和心理联合治疗II1.抑郁症发作时伴精神症状的患者,应联合应用安定和抗抑郁药或电休克治疗(ECT)I2.以紧张性精神症为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗II。
如症状持续存在,推荐采用电休克治疗I3.对伴有人格障碍的抑郁症患者,治疗抑郁症I的同时,考虑应用心理和药物联合治疗人格障碍症状II4.精神因素精神因素TreatmentofPatientsWithMajorDepress
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