执业医师第一站病史采集.ppt

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执业医医师实践技能考践技能考试病史采集病史采集简要病史：

男性，20岁，发热伴鼻塞2天。

一、一、问诊内容内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问a体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

b鼻塞性质和鼻分泌物情况。

c发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。

d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2诊疗经过a是否到医院看过？

做过哪些检查？

b用过何种药物及其他治疗，效果如何？

（二）其他相关病史1有否药物过敏史。

2与该病有关的其他病史：

既往耳鼻侯科病史。

二、诊断急性上呼吸道感染简要病史：

男性，49岁，间歇性头痛3年。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问a头晕、头痛：

性质、程度、部位及发作时间。

b伴随症状：

恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。

c诱因。

d饮食、睡眠、二便及体重改变。

2诊疗经过a是否到医院看过？

做过哪些检查？

b治疗情况如何？

（二）其他相关病史1有否高血压病史及家族史。

2有否继发性高血压疾病的因素：

肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。

3吸烟和饮酒史、职业。

4药物过敏史。

二、诊断高血压病简要病史：

男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。

（一）现病史1根据主诉及相关病史询问a左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

b胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。

c有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？

d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2诊疗经过a是否到医院看过？

做过哪些检查？

b治疗情况如何？

（二）其他相关病史1有否药物过敏史。

2与该病有关的其他病史：

高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。

二、诊断冠心病心绞痛简要病史：

女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别诊断询问a腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。

b腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。

c有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。

d、有无类似发作史。

2诊疗经过a是否到医院看过？

b诊疗经过如何？

（二）其他相关病史1胃肠道病史。

2•尿道结石病史。

3•妇科病史。

二、诊断急性阑尾炎简要病史：

男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉急相关鉴别询问。

a关节疼痛的性质和特点：

游走性大关节红、肿、痛。

b关节外表现：

发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。

c发病前上呼吸道感染病史。

d小关节有无肿胀和晨僵。

e饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2诊疗经过a是否到医院看过？

做过哪些检查？

b治疗情况如何？

（二）相关病史1药物过敏史。

2与该病有关的其他病史：

既往结核病、风湿病史。

二、诊断风湿性关节炎简要病史：

男性，15岁，颜面水肿2天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？

尿的变化，包括水尿、血尿等。

发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？

饮食、睡眠、大便、体重变化情况。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2有关其他病史：

心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。

二、诊断急性肾小球肾炎简要病史：

男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。

是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。

饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1有无药物及其他过敏史。

2既往有无类似发作，发作季节及家族史。

二、诊断支气管哮喘简要病史：

女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。

痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。

每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。

饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2既往有无或合并其他病史：

如麻疹、百日咳、结核病等。

二、诊断支气管扩张症简要病史：

女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咯血的特征：

急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。

痰的性状：

气味、颜色、量及体位变化情况。

伴随症状：

是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。

饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

曾经做过哪些检查？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2与该病有关的其他病史：

结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。

二、诊断支气管扩张症简要病史：

女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关病史询问体重下降多少？

每日饮食多少？

比平时增加多少？

是否与体力活动增加或妊娠有关？

心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？

发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。

二便及睡眠变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2与该病有关的病史：

结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。

二、诊断甲状腺功能亢进症简要病史：

男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问心悸发作的间隔时间和持续时间？

发作诱因、发作时脉率和脉律？

发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？

如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？

血压如何？

本次发作与上述症状有何异同？

饮食、二便、睡眠及体重变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过那些检查？

治疗情况如何？

每次如何缓解？

（二）其他相关病史1有否药物过敏史。

2与该病有关的其他病史：

高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。

二、诊断阵法性室上性心动过速简要病史：

男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。

诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。

饮食、睡眠、体重、二便等情况。

2诊疗经过是否到基层医院看过？

上消化道钡餐及胃镜检查所见。

内科治疗情况

（二）其他相关病史1胃肠道病史。

2胆道病史。

3手术及外伤史。

4药物过敏史及用药史。

二、诊断幽门梗阻简要病史：

男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。

诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。

是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？

睡眠、体重变化，是否有黑便。

2诊疗经过是否到医院看过？

上消化道钡餐及胃镜检查所见。

内科治疗情况。

（二）其他相关病史1肝、胆、胰病史。

2手术及外伤史。

3饮酒及用药史。

二、诊断胃癌简要病史：

男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。

诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。

是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。

睡眠、体重情况等。

2诊疗经过是否到医院看过？

钡灌肠及结肠镜检查所见。

内科治疗情况。

（二）其他相关病史1消化性溃疡病史。

2肝胆病史及用药史。

二、诊断结肠癌简要病史：

女性，38岁，间隔腹泻3年。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。

伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。

是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。

睡眠、体重情况。

2诊疗经过是否就诊过？

有何诊断及治疗？

具体用药情况。

结肠镜检查结果。

（二）其他相关病史1急性细菌性痢疾及其他传染病病史。

2手术史及用药史。

3食物过敏史。

二、诊断溃疡性结肠炎简要病史：

男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问有无肝炎接触史、药物中毒史。

伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。

是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。

是否伴有皮肤瘙痒？

黄疸的发生发展情况。

仔细询问二便颜色。

睡眠、体重情况等。

2诊疗经过影像学诊断情况。

是否就诊过？

有何诊断及治疗？

具体用药情况。

（二）其他相关病史1肝炎、肝硬化病史。

胆道病史。

2药物过敏史。

二、诊断梗阻性黄疸简要病史：

男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次。

发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。

生长发育、喂养情况。

2诊疗经过是否就诊过？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。

二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型简要病史：

女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？

有无其他中毒或自杀可能？

有无二便失禁和外伤情况？

2诊疗经过是否到急救站看过？

是否给氧治疗？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2与该病有关的病史：

既往有无类似发作情况？

肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。

外伤史、精神异常和吸毒史。

二、诊断一氧化碳中毒简要病史：

女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴夜妄1天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。

谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。

饮食、二便、睡眠及体重改变。

2诊疗经过是否到医院看过？

诊疗经过如何？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。

二、诊断1慢性支气管炎急性发作2。

慢性肺源性心脏病3。

心功能III级4慢性呼吸功能衰竭5。

肺性脑病简要病史；男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问有无食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？

有无返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？

大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。

伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，理解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有无肝震颤。

躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。

消化道出血，呕吐、腹泻，感染等）。

饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2诊疗经过是否就诊过？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，既往有无躁狂发作史，有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病，有无血液疾病，有无精神病史及吸毒史，家族中有无类似疾病。

二、诊断急性黄疸性肝炎肝性脑病简要病史：

男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问腰痛部位、性质及特点：

左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。

生活习惯：

是否饮水，缺乏活动；喜欢含钙饮食。

伴随症状：

有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过那些检查？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史1药物