广泛性焦虑的药物治疗及临床经验.ppt

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内容提要内容提要焦虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药“焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍”吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;2.焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担重，焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担重，常与其他精神障碍合并存在常与其他精神障碍合并存在焦虑障碍的预后很大程度上与个体素质和临床类型有关，经恰当治焦虑障碍的预后很大程度上与个体素质和临床类型有关，经恰当治疗，多数患者可在半年内好转疗，多数患者可在半年内好转2焦虑障碍的流行病学焦虑障碍的流行病学世界卫生组织（WHO）对包括我国在内的28个国家进行了世界精神卫生调查（WMHS）及跨文化研究，从已完成该研究的美国、新西兰、加拿大、挪威、德国、澳大利亚等西方国家的14项流行病学研究中发现，人群中焦虑障碍终身患病率为13.6%-28.8%，年患病率为5.6%-19.3%焦虑障碍焦虑障碍WHO/WMHS流行病学调查数据流行病学调查数据吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;2.（京沪样本京沪样本）2001-2005年间对中国4个省市进行的随机抽样调查数据，焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD（占总样本数1.32%）GAD（23.4%）PhillipsMR,etal.Lancet.2009;373（9680）:

2041-53.中国各种焦虑障碍的发病率中国各种焦虑障碍的发病率GAD是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等GAD是最常见的焦虑障碍是最常见的焦虑障碍GAD流行病学流行病学特征特征普通人群普通人群患病率：

患病率：

1.9%-5.1%成人终身患病率：

估计为成人终身患病率：

估计为4.1%-6.6%45-55岁年龄组最高岁年龄组最高女性是男性的女性是男性的2倍倍GAD是是老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为10.2%吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;115.内容提要内容提要焦虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药GAD疾病特点疾病特点吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.116123起病缓慢，慢性病程，反复发作，社会功能降低起病缓慢，慢性病程，反复发作，社会功能降低患者常因自主神经症状就诊于综合医院，进行检查和治疗患者常因自主神经症状就诊于综合医院，进行检查和治疗多数多数GAD合并其他情感障碍或焦虑障碍合并其他情感障碍或焦虑障碍7GAD患者的临床表现患者的临床表现担忧：

担忧：

没有特点的原因和对象没有特点的原因和对象涉及生活各个方面，难以控制涉及生活各个方面，难以控制躯体症状：

躯体症状：

以疼痛和疲劳突出以疼痛和疲劳突出运动性不安：

运动性不安：

搓手顿足或肢体震颤搓手顿足或肢体震颤敏感性增高：

敏感性增高：

易激惹易激惹睡眠障碍，如入睡困难睡眠障碍，如入睡困难吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;116.GAD不同诊断标准的差异不同诊断标准的差异GAD属于神经症属于神经症并称至少并称至少6个月个月未提及儿童未提及儿童GAD范围广，包括焦虑性范围广，包括焦虑性神经症，焦虑反应和神经症，焦虑反应和状态状态病程至少要求至数周病程至少要求至数周涉及儿童涉及儿童GAD强调至少强调至少6个月病程个月病程症状描述最具体症状描述最具体涉及儿童涉及儿童GAD吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;117.DSM-IVCCMD-3ICD-10均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程CCMD-3中中GAD的诊断要点的诊断要点症状标准病程标准严重程度标准排除标准社会功能受损，病人社会功能受损，病人难以忍受难以忍受无法无法解脱而感到痛苦解脱而感到痛苦符合症状标准至少符合症状标准至少6个月个月躯体性疾病继发焦虑躯体性疾病继发焦虑兴奋药物过量、催眠镇静药物、兴奋药物过量、催眠镇静药物、抗焦虑的戒断反应强迫症、恐惧症抗焦虑的戒断反应强迫症、恐惧症要点要点经常或持续的无明确对象和固定内经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆容的恐惧提心吊胆经常或持续的无明确对象和固定内经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆伴自主神经症状容的恐惧提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安或运动性不安吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;118.GAD鉴别诊断鉴别诊断吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.120-121.其它其它焦虑障碍焦虑障碍精神精神分裂症分裂症鉴别鉴别诊断诊断痴呆痴呆躯体躯体疾病疾病酒精和其酒精和其它活性物它活性物质戒断质戒断抑郁抑郁障碍障碍从生物学角度进行区分从担忧的持续性以及对象是否明确区分从所致焦虑的原因进行区分记忆功能和脑影像学检查进行鉴别询问病史，加以区分相关实验室和临床检查，加以区分GAD的临床评估的临床评估疾病发作特点疾病发作特点疾病发作过程疾病发作过程疾病发作诱因疾病发作诱因个人史个人史家族史家族史体格检查一般正常体格检查一般正常部分患者部分患者血压升高血压升高心率增快心率增快肢体震颤肢体震颤腱反射活跃腱反射活跃瞳孔扩大瞳孔扩大一般情况：

表情忧伤紧张，一般情况：

表情忧伤紧张，好倾诉，交谈中常有姿势改好倾诉，交谈中常有姿势改变等小动作变等小动作认知活动：

患者一般不存在认知活动：

患者一般不存在错觉、幻觉，思维内容和形错觉、幻觉，思维内容和形式正常式正常情感活动：

浮游性焦虑是情感活动：

浮游性焦虑是GAD核心症状核心症状意志行为：

运动性不安表现意志行为：

运动性不安表现自知力：

大多数患者主动叙自知力：

大多数患者主动叙述病情，求治心切述病情，求治心切病史采集病史采集精神检查精神检查体检和实验室检查体检和实验室检查常用评定量表常用评定量表吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.121-122.焦虑自评量表焦虑自评量表（SAS）汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表（HAD）状态状态-特质焦虑问卷特质焦虑问卷（STAI）贝克焦虑量表贝克焦虑量表（BAI）内容提要内容提要焦虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位StahlSM,GradyMM.StahlsIllustratedAnxiety,Stress,andPTSD.2009;3杏仁核杏仁核调节警觉及恐惧的关键结构，在GAD中至关重要是海马、丘脑、下丘脑等的信息输入的重要连接GAD相关的大脑部位相关的大脑部位14GAD症状的发生与某些神经递质相关症状的发生与某些神经递质相关司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;432.155-HT和NE递质系统内容提要内容提要焦虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药17GAD治疗目标治疗目标吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.提高临床有效率和临床治愈率提高临床有效率和临床治愈率恢复社会功能，提高生存质量恢复社会功能，提高生存质量预防复发预防复发18GAD治疗原则治疗原则综合治疗综合治疗生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式长期治疗长期治疗GAD是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗个体化治疗个体化治疗因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.控制症状，控制症状，尽量达到临床治愈尽量达到临床治愈急性期治疗急性期治疗至少至少2-6个月个月维持治疗至少维持治疗至少12个月以防止复发个月以防止复发维持维持期治疗期治疗GAD是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有50%的患者的患者会有第会有第2次发作，因而倡导全程治疗次发作，因而倡导全程治疗GAD全程治疗策略全程治疗策略巩固期治疗巩固期治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.127急性期治疗急性期治疗BZs（不超过（不超过2-4周）周）持续治疗持续治疗SSRIsSNRIsCBT治疗治疗8周周有效有效无效无效治疗治疗6个月个月1年年换用其它一线药物治疗换用其它一线药物治疗.GAD的规范化治疗程序的规范化治疗程序GAD的治疗：

的治疗：

药物药物+心理治疗心理治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;137.21GAD的药物治疗的药物治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;129.抗抑郁药物抗抑郁药物Diagram2Diagram3SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs、SARIBDZs、5-HT1A受体受体部分激动剂部分激动剂-受体阻滞剂、抗受体阻滞剂、抗精神病药精神病药Diagram2Diagram3其他药物其他药物抗焦虑药物抗焦虑药物BDZ治疗问题治疗问题RavindranAV,etal.PsychiatricTimes.2009;26（6）:

131.优势优势迅速减轻焦虑症状（在抗迅速减轻焦虑症状（在抗抑郁药延迟起效时）抑郁药延迟起效时）早期联合抗抑郁药物减轻早期联合抗抑郁药物减轻激越症状激越症状可能会减少残留焦虑症状可能会减少残留焦虑症状缺陷缺陷对认知功能有不良影响对认知功能有不良影响精神运动损害精神运动损害潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用潜在的耐受性、依赖性、潜在的耐受性、依赖性、撤药不良反应撤药不良反应GAD的药物治疗的药物治疗-三环和杂环类三环和杂环类不良反应不良反应中枢神经系统：

过度镇静、中枢神经系统：

过度镇静、记忆力减退、转躁记忆力减退、转躁心血管：

体位性低血压、心血管：

体位性低血压、心动过速、传导阻滞心动过速、传导阻滞抗胆碱能：

口干、视物模抗胆碱能：

口干、视物模糊、便秘、排尿困难糊、便秘、排尿困难禁忌症禁忌症严重心肝肾疾病严重心肝肾疾病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼三环类过敏者三环类过敏者禁与禁与MAOIs连用连用吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;129.GAD的药物治疗的药物治疗-SNRIs药物药物文拉法辛文拉法辛去甲文拉法辛去甲文拉法辛米那普伦米那普伦度洛西汀度洛西汀西布曲明西布曲明LuAA34893（加加5-HT2A、1A、5-HT6特性特性）司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;477.1.StahlSM.StahlsEssentialPsychopharmacology:

DepressionandBipolarDisorder,3rdEditionM.2008:

92-93.2.童晓