慢性病性贫血.ppt
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慢慢性性病贫病贫血血一、临床综合症的定义一、临床综合症的定义慢性病贫血慢性病贫血(AnemiaofchronicDisease,ACD)系指继)系指继发于慢性感染、炎症和肿瘤的发于慢性感染、炎症和肿瘤的贫血,是临床常见的综合征之贫血,是临床常见的综合征之一。
一。
慢性病贫血的诊断需先除外慢性病贫血的诊断需先除外慢性疾病慢性疾病本身造成失血、肾功能本身造成失血、肾功能衰竭、药物导致的骨髓抑制或肿衰竭、药物导致的骨髓抑制或肿瘤侵犯骨髓引起的贫血。
但近来瘤侵犯骨髓引起的贫血。
但近来也有报道约也有报道约25%40%的病人并的病人并没有慢性疾病的依据没有慢性疾病的依据,其发生与其发生与细胞因子有关。
细胞因子有关。
慢慢性性病病贫贫血血也也并并非非是是慢慢性性系系统统性性疾疾病病(如如肝肝病病、肾肾病病及及内内分分泌泌疾疾病病如如甲甲亢亢、垂垂体体功功能能减减退退、肾肾上上腺腺功功能能不不全全)伴伴随随的的贫贫血血,后后者者称称慢慢性性系系统统性疾病性贫血。
性疾病性贫血。
二、二、ACD的发病机制的发病机制ACDACD原原因因较较多多,虽虽然然与与化化、放放疗疗、骨骨髓髓肿肿瘤瘤细细胞胞浸浸润润和和营营养养吸吸收收障障碍碍、消消化化道道出出血血有有关关,但但已已有有研研究究表表明明在在那那些些无无法法解解释释贫贫血血原原因因的的病病人人中中,ACDACD的产生与细胞因子的增多更为密切。
的产生与细胞因子的增多更为密切。
细胞因子引起贫血涉及三方面的细胞因子引起贫血涉及三方面的作用即红细胞生成受损、红细胞作用即红细胞生成受损、红细胞寿命缩短及网状内皮细胞铁动员寿命缩短及网状内皮细胞铁动员受阻。
受阻。
(一)、红细胞生成受损
(一)、红细胞生成受损11细胞因子直接抑制红系造血细胞因子直接抑制红系造血ACDACD由由于于细细胞胞免免疫疫系系统统被被刺刺激激后后引引起起了了机机体体细细胞胞因因子子介介导导的的复复杂杂的的、广广泛泛的的反反应应。
ACDACD时时巨巨噬噬细细胞胞的的活活性性增增强强,产产生生细细胞胞因因子子,这这些些因因子子又又转转而而作作用用于于淋淋巴巴细细胞胞、内内皮皮细细胞胞和和纤纤维维母母细细胞胞或或直直接接作作用用于于效效应应细细胞胞,导导致致抑抑制制红红系造血。
系造血。
这些因子有肿瘤环死因子(这些因子有肿瘤环死因子(TNFTNF)、)、白细胞介素白细胞介素II(IL-1IL-1)和干扰素)和干扰素(IFNIFN)等,在)等,在ACDACD中这些因子的中这些因子的浓度是升高的。
浓度是升高的。
22骨髓对贫血的代偿不足骨髓对贫血的代偿不足骨髓对骨髓对贫血反应不足主要由下例因素引起。
贫血反应不足主要由下例因素引起。
增增高高的的IL-1IL-1、TNFTNF、TGFTGF及及IFNIFN等等细细胞胞因因子子增增多多可可抑抑制制体体内内EPOEPO的的产产生使生使EPOEPO产生减少。
产生减少。
正常情况下,正常情况下,EPOEPO与与HbHb水平呈负相水平呈负相关,随着关,随着HbHb下降,下降,EPOEPO水平增高,水平增高,通常在通常在Hct35%Hct35%时时EPOEPO代偿性增高,代偿性增高,但在但在ACDACD病人中虽有病人中虽有EPOEPO水平的增高,水平的增高,但与贫血时应有的水平相比是低的,但与贫血时应有的水平相比是低的,说明说明ACDACD病人对贫血反应较迟钝。
病人对贫血反应较迟钝。
可见于类风湿性关节和肿瘤病人可见于类风湿性关节和肿瘤病人半贫血的病人中,这种迟钝的反半贫血的病人中,这种迟钝的反应是由细胞因子介导的,应是由细胞因子介导的,IL-1IL-1和和TNFTNF已被证明对低氧诱导的已被证明对低氧诱导的EPOEPO产产生有抑制作用且呈剂量依赖的,生有抑制作用且呈剂量依赖的,ACDACD病人中病人中IL-TNFIL-TNF水平越高,抑水平越高,抑制制EPOEPO产生越明显。
产生越明显。
可可直直接接影影响响骨骨髓髓红红系系祖祖细细胞胞对对EPOEPO的的反反应应,CFU-ECFU-E的的生生长长受受损损。
在在ACDACD病病人人中中虽虽然然EPOEPO水水平平不不高高于于相相同同贫贫血血程程度的其它贫血病人,但高于正常人。
度的其它贫血病人,但高于正常人。
已有实验证明已有实验证明TNFTNF和和IFNIFN抑制红系抑制红系的生成,并表明的生成,并表明TNFTNF抑制抑制Cfu-ECfu-E的形成的形成其作用是间接的,由其作用是间接的,由TT淋巴细胞分泌淋巴细胞分泌的可溶性因子介导的。
的可溶性因子介导的。
也也有有人人认认为为,ACDACD时时EPOEPO分分泌泌不不足足和和患患者者组组织织中中TT44转转向向TT33的的转转换换率率降降低低有有关关,呈呈现现甲甲状状腺腺功功能能减减低低,缺缺氧信号不明显有关。
氧信号不明显有关。
44骨髓祖细胞对骨髓祖细胞对EPOEPO反应性减低反应性减低
(二)、红细胞寿命缩短:
(二)、红细胞寿命缩短:
ACDACD时时红红细细胞胞寿寿命命缩缩短短的的机机制制可可能能和下列因素有关:
和下列因素有关:
1.1.吞噬细胞活性加强;吞噬细胞活性加强;2.2.细细胞胞毒毒素素引引起起红红细细胞胞溶溶解解及及肿肿瘤患者的溶血素的作用;瘤患者的溶血素的作用;3.3.发热损伤红细胞膜;发热损伤红细胞膜;4.4.血血管管损损伤伤,红红细细胞胞易易滞滞高高于于局局部并引起破坏;部并引起破坏;5.5.已有研究提示在已有研究提示在RARA病人中病人中IL-1IL-1水水平和红细胞寿命呈负相关,即平和红细胞寿命呈负相关,即IL-1IL-1水平增高可致红细胞寿命缩短。
水平增高可致红细胞寿命缩短。
6.6.EPOEPO水平低下水平低下可诱发原位溶血可诱发原位溶血(三)、铁代谢异常:
(三)、铁代谢异常:
在在ACDACD病人中常出现有铁代谢异病人中常出现有铁代谢异常,如血清铁降低和储存铁增加,常,如血清铁降低和储存铁增加,可能与细胞因子作用有关,使激活可能与细胞因子作用有关,使激活的巨噬细胞过渡摄取铁而释放铁受的巨噬细胞过渡摄取铁而释放铁受阻。
阻。
有报道肿瘤病人免疫活性标记有报道肿瘤病人免疫活性标记新喋呤(新喋呤(neoplerinneoplerin)和血清铁蛋)和血清铁蛋白的增高相关,在鼠动物实验中发白的增高相关,在鼠动物实验中发现注射现注射TNFTNF后,小鼠可产生低血清后,小鼠可产生低血清铁和伴随网状内皮系统释放铁和进铁和伴随网状内皮系统释放铁和进入红细胞受损。
入红细胞受损。
急急性性时时相相蛋蛋11抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶通通过过转转铁铁蛋蛋白白结结合合到到TfRTfR后后形形成成复复合合物物影影响响铁铁的的利利用用。
炎炎症症时时IL-1IL-1刺刺激激中中粒粒细细胞胞释释放放乳乳铁铁蛋蛋白白,使使其其与与铁铁结结合合,减少铁与转铁蛋白的结合。
减少铁与转铁蛋白的结合。
(四)、其它因素(四)、其它因素1.1.在在肿肿瘤瘤病病人人中中贫贫血血的的发发生生尚尚与与化化、放放疗疗、骨骨髓髓肿肿瘤瘤细细胞胞浸浸润润和和营营养养吸吸收收障障碍碍有有关关,在在不不同同肿肿瘤瘤类类型型中中ACDACD的的发发生生在在肺肺癌癌病病人人中中发发生生率率较较高高可可达达2050%2050%,在在接接受受足足叶叶乙乙甙甙治治疗疗的的病病人人中中发发生生率率较较用用异异环磷酰胺的病人为高。
环磷酰胺的病人为高。
2.2.HIVHIV感感染染病病人人也也常常致致贫贫血血的的发发生生,其其可可能能的的原原因因是是HIVHIV同同时时感感染染了了骨骨髓髓基基质质细细胞胞,而而并并非非感感染染造造血血干干细细胞胞本本身身所所致致,贫贫血血尚尚与与药药物物,继继发发感感染染和和血血栓性微血管病变有关。
栓性微血管病变有关。
三、三、ACD的诊断及的诊断及鉴别诊断鉴别诊断1ACD的诊断:
的诊断:
ACD常伴有慢性感染、炎症和肿常伴有慢性感染、炎症和肿瘤病史。
瘤病史。
ACD的临床表现系轻、中的临床表现系轻、中度贫血,度贫血,常被原发病所掩盖,但近年常被原发病所掩盖,但近年来有报来有报道约道约2030%的的ACD病人因病人因Hb太低,需要输血治疗。
太低,需要输血治疗。
红细胞形态红细胞形态呈正细胞正色素性,约呈正细胞正色素性,约3050%呈小呈小细胞和低色素性。
细胞和低色素性。
血液血液液铁有关指标:
血清铁(液铁有关指标:
血清铁(SI)减低、)减低、总铁结合力(总铁结合力(TIBC)降低、转铁蛋)降低、转铁蛋白饱和度(白饱和度(TS)正常或减低。
)正常或减低。
骨骨髓铁染色:
骨髓可染铁增高,但铁髓铁染色:
骨髓可染铁增高,但铁粒幼细胞减少。
粒幼细胞减少。
血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)水平高于正)水平高于正常。
常。
红细胞游红细胞游离原卟啉(离原卟啉(FEP):
在):
在ACD中虽有中虽有升高,但发生缓慢,在贫血严重时升高,但发生缓慢,在贫血严重时才明显。
才明显。
血清红细胞生成素血清红细胞生成素(EPO)水平常较正常人升高,但与)水平常较正常人升高,但与贫血时应有的水平相比是降低的。
贫血时应有的水平相比是降低的。
血清血清TNF、INFr、IL-1IL-6增增高。
高。
2ACD与与IDA的鉴别:
的鉴别:
在在ACD病人中也有一部分病人中也有一部分病人呈小细胞低色素性贫血,病人呈小细胞低色素性贫血,ACD与与IDA鉴别具有重要的临床鉴别具有重要的临床意义。
意义。
IDA与与ACD的鉴别要点的鉴别要点IDAACD基础疾病基础疾病营养不良、慢性失血营养不良、慢性失血慢性感染、炎症、肿瘤慢性感染、炎症、肿瘤SI减减低低减减低低TIBC增增高高减减低低TS减减低低正常或减低正常或减低SF减减低低增增加加骨髓铁骨髓铁减低或阴性减低或阴性增加增加(红系细胞内铁粒减少红系细胞内铁粒减少)FEP明显增加明显增加增增加(出现迟)加(出现迟)STfR增增加加减减低低红细胞红细胞MCVMCHC平均指数平均指数下降早于下降早于MCHC下降先于下降先于MCV血血沉沉正正常常加加快快CRP正正常常增增高高同等贫血程度同等贫血程度增增加加相对不足相对不足的的EPO水平水平3ACD伴缺铁的诊断:
伴缺铁的诊断:
慢性病伴缺铁是一个临床诊断的难慢性病伴缺铁是一个临床诊断的难题,因为这些疾病本身也可致失血和题,因为这些疾病本身也可致失血和营养摄入和吸收减少,且有关铁代谢营养摄入和吸收减少,且有关铁代谢的指标如血清铁蛋白和血清转铁蛋白的指标如血清铁蛋白和血清转铁蛋白受体,虽对缺铁诊断有较强的特异性,受体,虽对缺铁诊断有较强的特异性,但由于但由于测定值易受炎症和恶性疾病的测定值易受炎症和恶性疾病的影响而改变,影响了影响而改变,影响了ACD伴缺铁伴缺铁(CDID)的诊断,下例检查指标具有一的诊断,下例检查指标具有一定的价值。
定的价值。
骨髓铁染色:
骨髓铁染色:
骨髓铁染色骨髓铁染色是鉴别是鉴别IDA和和ACD的金标准,的金标准,CDID时骨髓可时骨髓可染铁也阴性,而染铁也阴性,而ACD时骨髓可染时骨髓可染铁增高,但铁粒幼细胞减少。
铁增高,但铁粒幼细胞减少。
WHO将将SF12ug/L(国内常用(国内常用14ug/L)作为缺铁标准仅适用于单)作为缺铁标准仅适用于单纯性纯性IDA诊断,在诊断,在CD伴缺铁时伴缺铁时SF可可降低,但常高于实际铁的储存,有降低,但常高于实际铁的储存,有研究报道研究报道ACD病人骨穿显示储存铁病人骨穿显示储存铁(-),但仍有病人测得的),但仍有病人测得的SF值大于值大于100ug/L。
故故既使有缺铁其既使有缺铁其SF值不会低于值不会低于WHO诊断诊断IDA的标准。
有人一组研究显的标准。
有人一组研究显示,示,SF值在值在IDA时平均为时平均为8.3ug/L,CDID为为79.30ug/L,ACD为为208ug/L。
国内将。
国内将60ug/L作为类风湿关节作为类风湿关节炎(炎(RA)合并缺铁的诊断标准,也)合并缺铁的诊断标准,也有人建议对有人建议对A
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