宫颈癌的综合治疗.ppt
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宫颈癌的综合治疗.ppt
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宫颈癌的综合治疗宫颈癌的综合治疗都昌县人民医院肿瘤科都昌县人民医院肿瘤科彭瀚辉彭瀚辉值得关注的肿瘤值得关注的肿瘤-宫颈癌宫颈癌我国宫颈癌死亡率排在总癌症死亡率的第四位,占女性癌症的第二位。
作为最常见的恶性肿瘤之一,我国每年新增宫颈癌发病数超过13万,占全球新发病例的1/4,占女性生殖系统恶性肿瘤发病总数的73%93。
宫颈癌的病因宫颈癌的病因1.病毒感染n高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。
90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。
2.性行为及分娩次数n多个性伴侣、初次性生活3mm),术后随访观察。
如切缘阳性,再次锥切或行广泛宫颈切除术。
不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症,可观察随访。
切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。
切缘阳性为CIN者,行筋膜外全子宫切除术,切缘为癌者可再次锥切以更确切地评估浸润深度。
或直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术(证据等级为2B)。
可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。
2.A1期伴淋巴脉管间隙浸润和A2期:
n保留生育功能者可选择:
锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。
可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。
切缘阴性者(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘3mm),术后随访观察。
切缘阳性者,再次锥切或行广泛宫颈切除术。
广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。
可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。
n不保留生育功能者可选择:
改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。
可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。
盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量为7080Gy)。
n广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片,或者要求手术切除子宫者,在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。
3.B1和A1期:
n需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者,推荐行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。
可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。
原则上推荐选择肿瘤2cm者,并可选择经阴道广泛宫颈切除术。
肿瘤2-4cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术。
宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。
n不保留生育功能者可选择:
根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(1级证据)。
可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)盆腔放疗+阴道近距离放疗(A点总剂量8085Gy)顺铂为基础的同期化疗。
n4.B2和A2期:
n可选择:
盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,A点剂量85Gy(1级证据)。
根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(2B级证据)。
盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,A点剂量7580Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术(3级证据)。
以上三种推荐中,最合适的方案是同期放化疗。
第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率,但却增加并发症。
故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
n5.B、A、B、A及部分B2和A2期:
n可选择手术分期,也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。
n选择先行影像学检查者,若影像学未发现淋巴结转移,可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗;影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。
若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时,可选择:
盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(1级证据)主动脉旁淋巴结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术,当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(化疗为1级证据);主动脉旁淋巴结阳性者,可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。
影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时,可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。
影像学检查发现有远处转移者,若有临床指征可在可疑处活检证实转移,然后进行全身治疗个体化放疗。
n5.B、A、B、A及部分B2和A2期:
n手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B级证据),若淋巴结阴性,可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(化疗为1级证据)。
若淋巴结阳性,应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理:
盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者,可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(1级证据)。
主动脉旁淋巴结阳性者,可先行影像学检查,确定无其他远处转移时,行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。
如果有远处转移,在可疑处活检,活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,活检阳性者行全身治疗个体化放疗。
n6.术后辅助治疗n手术治疗的病例,术后的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。
n没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者,根据有无以下“中危因素”确定术后是否增加盆腔放疗(1级证据)顺铂同期化疗(化疗为2B级证据)。
“中危因素”是指:
原发肿瘤体积较大(4cm)、有深层间质浸润和淋巴脉管间隙浸润。
一般认为同时具备两个“中危因素”者是增加术后放疗的指征。
n淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。
具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗(1级证据)阴道近距离放疗。
阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。
n主动脉旁淋巴结阳性者,可行胸部CT或PET,如无其他远处转移,行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗;如合并远处转移,可先在可疑处活检,活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗,活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。
n最近的数据表明,早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。
妊娠合并宫颈癌的治疗妊娠合并宫颈癌的治疗n宫颈癌合并妊娠延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。
推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。
经阴道广泛宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。
这些早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。
延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。
对那些选择放疗的患者,传统的放疗+/-化疗可能需要改进。
复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗n局部复发的病例,如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外,可选针对肿瘤的同期放化疗,加或不加后装放疗;能切除者也可以考虑手术切除。
同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。
放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术,加或不加术中放疗(IORT)(3级证据)。
某些经过精心挑选的中心性复发病例,如复发病灶2cm,也可以考虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。
对于非中心性复发者,可选择手术切除(针对切缘阳性应用术中放疗,3级证据)或肿瘤适形放疗加(或不加)化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。
n远处转移适合局部治疗者,可选择:
手术切除放疗或局部消融放疗或放疗同步化疗;全身化疗。
不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。
宫颈癌的随访宫颈癌的随访n建议治疗后第1-2年每3-6月随访一次,第3-5年每6-12月一次,5年后每年随访一次。
高危患者随访间隔较短(如第1-2年每3月一次),低危患者可以较长(如6个月一次)。
n随随诊内容内容:
症状、体检、肿瘤标记物检测、影像学检查、宫颈或阴道细胞学检查等。
每36月检测肿瘤标记物,每年检测一次HC2高危HPV检测。
宫颈或阴道细胞学检查在治疗后头2年每3-6个月1次,第3-5年每6个月1次,5年后每年随诊1次。
n保留生育功能者至少每年进行一次宫颈阴道细胞学检查。
需进行仔细临床评估,建议教育病人认识提示复发的症状,如阴道排液,体重减轻,厌食,盆腔、髂关节、背部或腿痛等。
鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。
宫颈癌手术原则宫颈癌手术原则n微浸润癌即A1期无淋巴脉管间隙浸润卵巢转移率小于1%,保留生育功能者可行锥切(切缘需阴性),不保留生育者可行单纯子宫切除。
锥切目的是切除宫颈及颈管。
冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。
如果选择环形电切术(LEEP),标本不应该被割裂,小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。
锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变定位相适应。
例如,宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌,锥形活检应设计成一个窄长锥形,延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。
锥切术的适应症有诊断性锥切和治疗性锥切,诊断性锥切目的是指导进一步治疗,治疗性锥切是治疗小的肿瘤,切缘必须没有肿瘤组织。
IA1期有淋巴脉管间隙浸润者,锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结(SLN)显影和淋巴切除是合理的策略。
宫颈癌手术原则宫颈癌手术原则n根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(有或无前哨淋巴结定位)是IA2、IB、IIA期不保留生育功能患者首选的治疗方法。
根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织,包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段1-2厘米组织(注:
原文如此,可能有误,阴道切除长度至少是阴道的1/4或1/3),此外,还切除盆腔淋巴结,必要时切除腹主动脉淋巴结。
根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。
n经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除(带或不带前哨淋巴结定位)用于经仔细筛选的IA2期或IB1期病灶直径2cm需要保留生育功能患者的治疗。
宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型根治性子宫切除术,但保留子宫体。
目前报道有超过300例治疗后怀孕,孕中期胎儿丢失率约为10,72的病人妊娠至37周或更长。
经腹根治性宫颈切除术较经阴道手术能切除跟多的宫旁组织。
适用于病灶直径2-4cm的IB1期患者。
手术方法类似C1型根治性子宫切除术。
宫颈癌手术原则宫颈癌手术原则nIIB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术。
在美国,大多数晚期疾病采用放化疗。
在一些国家,部分IIB期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。
n盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。
术前需明确是否存在远处转移。
如果复发仅限于盆腔,可进行手术探查。
未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。
根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔脏器切除术。
若肿瘤边缘有足够的空间,可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。
该手术难度大,应该由高水平的有经验的专家来施行。
初始盆腔脏器切除术(即非盆腔放疗后复发)很少用,仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。
关于前哨淋巴结显影技术关于前哨淋巴结显影技术n在经选择的期子宫颈癌患者手术治疗中,前哨淋巴结显影已经被广泛应用。
尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤,但肿瘤4cm)、有深层间质浸润和淋巴脉管间隙浸润、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润)时要进行术后辅助放疗。
放疗野至少需要包括以下位置:
阴道残端上34cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部(如髂外淋巴结和髂内淋巴结)。
如果发现淋巴结转移,放疗野的上界则需要外延。
推荐进行标准分割放疗,剂量为4550Gy。
如果发现明显增大的淋巴结,需要通过高度适形EBRT(缩小放疗体积)追加放疗剂量1015Gy。
当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时,需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量,以避免放疗剂量过量。
宫颈癌的化疗原则宫颈癌的化疗原则n宫颈癌的全身化疗适用于同步放疗、转移病例及复发病例。
分为放化综合治疗、新辅助化疗、姑息性化疗等。
n1.一线联合化疗n顺铂/紫杉醇和顺铂/托泊替康等以顺铂为主的联合化疗方案已经在临床试验中被广泛研究。
一个III期随机对照试验的初期数据表明:
与顺铂联合紫杉醇相比,卡铂联合紫杉醇对转移或复发的宫颈癌患者的效果相当。
因卡铂方案易于实施且耐受性好,许多肿瘤内科医生使用这个方案。
FDA已批准顺铂/托泊替康用于治疗晚期宫颈癌。
但是顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇方案毒性更低,用药也更方便,已成为最广泛应用于转移或复发宫颈癌的化疗方案。
对于不能使用紫杉类药物的患者,顺铂/拓扑替康和顺铂/吉西他滨是可供选择的方案。
无铂化疗方案也正在研究中,无法耐受铂类为基础方案化疗的患者可以考虑。
n2.单药n顺铂是最有
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