安徽省病历书写规范.ppt
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安徽省病历书写规范.ppt
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LOGO20152015年年55月月88日日病病历书历书写写规规范范病历书写规范病历书写规范u病历书写基本要求病历书写基本要求u病历书写要求与格式病历书写要求与格式病历书写规范病历书写规范u病历书写基本要求病历书写基本要求n病历的概念解读病历的概念解读n病历的类型与组成病历的类型与组成n病历价值及书写意义病历价值及书写意义n病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求病历书写规范病历书写规范u病历书写要求与格式病历书写要求与格式n门(急)诊病历要求与格式门(急)诊病历要求与格式n住院病历书写要求与格式住院病历书写要求与格式n入院记录书写要求与格式入院记录书写要求与格式n再次入院记录再次入院记录n2424小时内入出院记录小时内入出院记录n2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录u病历的概念解读病历的概念解读n病历的定义病历的定义医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片等资料的总和等资料的总和n病历和病案的区别病历和病案的区别病历:
患者正在治疗,医疗记录尚未完成,医务人员正在书写的文病历:
患者正在治疗,医疗记录尚未完成,医务人员正在书写的文件资料件资料病案:
患者出院后,病历资料经过整理,装订成册后的资料病案:
患者出院后,病历资料经过整理,装订成册后的资料n病历或病案的形式病历或病案的形式文字、图表、图像或录音形式文字、图表、图像或录音形式医疗过程中形成的临时文件不予保存医疗过程中形成的临时文件不予保存病理切片、病理切片、X线片等不能归入病案保存线片等不能归入病案保存医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求u病历的类型与组成病历的类型与组成n病历的类型病历的类型按种类按种类门诊病历(手册)、急诊病历、急诊留观病历和住院病历门诊病历(手册)、急诊病历、急诊留观病历和住院病历按时间按时间运行病历和出院病历运行病历和出院病历n病历的组成病历的组成门(急诊)病历门(急诊)病历1.病历首页(手册封面)病历首页(手册封面)2.病历记录病历记录3.化验单(检验报告)化验单(检验报告)4.医学影像资料等医学影像资料等病历书写基本要求病历书写基本要求n病历的组成病历的组成住院病历住院病历1.住院病案首页住院病案首页2.入院记录入院记录3.病程记录病程记录4.会诊记录会诊记录5.疑难病历讨论记录疑难病历讨论记录6.术前讨论记录术前讨论记录7.手术同意书手术同意书8.麻醉相关记录麻醉相关记录9.手术相关记录手术相关记录10.术后病程记录术后病程记录11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录12.植入性医疗器械使用登记表植入性医疗器械使用登记表病历书写基本要求病历书写基本要求n病历的组成病历的组成住院病历住院病历13.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书14.特殊检查(治疗)同意书特殊检查(治疗)同意书15.病理治资料病理治资料16.辅助检查报告单辅助检查报告单17.医学影像检查资料医学影像检查资料18.体温单体温单19.医嘱单医嘱单20.医患沟通记录医患沟通记录21.病危(重)通知单病危(重)通知单22.授权委托书授权委托书23.护理记录护理记录24.其它相关资料及随诊信件其它相关资料及随诊信件病历书写基本要求病历书写基本要求u病历价值及书写意义病历价值及书写意义n病历价值病历价值真实反映患者的病情真实反映患者的病情直接反映医院医疗质量、学术水平直接反映医院医疗质量、学术水平为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料为医院管理提供不可缺少的医疗信息为医院管理提供不可缺少的医疗信息医疗争议时,是定义法律责任的重要依据医疗争议时,是定义法律责任的重要依据在医疗保险中,是相关医疗付费的凭据在医疗保险中,是相关医疗付费的凭据n病历书写意义病历书写意义书写完整而规范的病历书写完整而规范的病历培养临床医务人员临床思维能力的基本方法培养临床医务人员临床思维能力的基本方法提高医务人员业务水平的重要途径提高医务人员业务水平的重要途径考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一病历书写基本要求病历书写基本要求u病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求n病历书写原则病历书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范n病历书写基本要求病历书写基本要求规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写使用蓝黑、碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔,取消医嘱用使用蓝黑、碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔,取消医嘱用红色墨水标红色墨水标“取消取消”字样并签名字样并签名使用中文,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征,疾病名称使用中文,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征,疾病名称可使用外文可使用外文规范医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确规范医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确出现错字,双划线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,出现错字,双划线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名修改人签名上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务人员及进修医师书写的病历,由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、人员及进修医师书写的病历,由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并红色墨水签名修改并红色墨水签名病历书写基本要求病历书写基本要求n病历书写基本要求病历书写基本要求用阿拉伯数字书写日期和时间,采用用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制,特殊记录小时制,特殊记录需记录至分钟需记录至分钟各记录单眉栏填写齐全,标注页码,序正确,收到检查结果各记录单眉栏填写齐全,标注页码,序正确,收到检查结果24小时内归入病历,各辅助检查报告单按规定填写完整,小时内归入病历,各辅助检查报告单按规定填写完整,不得空项不得空项特殊的医疗活动,由患者本人签署知情同意书,患者不具备特殊的医疗活动,由患者本人签署知情同意书,患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字,患者因病无完全民事行为能力时,由其法定代理人签字,患者因病无法签字时,由其授权人签字。
为抢救患者,法定代理人或法签字时,由其授权人签字。
为抢救患者,法定代理人或授权人无法及时签字时,可由医疗机构负责人或者授权的授权人无法及时签字时,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字负责人签字实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由其签署知情同意书并及时记录。
无况告知患者近亲属,由其签署知情同意书并及时记录。
无近亲属或近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人近亲属或近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书或者关系人签署同意书病历书写要求与格式病历书写要求与格式u门(急)诊病历要求与格式门(急)诊病历要求与格式n门(急)诊病历书写的基本原则与要求门(急)诊病历书写的基本原则与要求首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业,工作单位、首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业,工作单位、住址、药物过敏史,认真逐项填写住址、药物过敏史,认真逐项填写儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊,须写明陪伴者姓名、儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊,须写明陪伴者姓名、工作单位、住址和联系电话,陪伴者与患者的关系工作单位、住址和联系电话,陪伴者与患者的关系急诊患者就诊,及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。
抢急诊患者就诊,及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。
抢救经过应写明抢救开始时间,抢救措施和用药,结束时间及参加抢救的救经过应写明抢救开始时间,抢救措施和用药,结束时间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。
对抢救无效死亡者,详细记录死亡时间、死亡人员姓名、职称和职务。
对抢救无效死亡者,详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断原因和死亡诊断收入观察室的患者应书写观察病历收入观察室的患者应书写观察病历诊断不明的急危重患者,应及时请相关科室会诊,普通患者就诊诊断不明的急危重患者,应及时请相关科室会诊,普通患者就诊3次仍诊次仍诊断不明的,应提出门诊会诊或收入院诊治断不明的,应提出门诊会诊或收入院诊治病历书写要求与格式病历书写要求与格式n门(急)诊初诊病历内容门(急)诊初诊病历内容就诊时间和科室就诊时间和科室主诉主诉病史病史体格检查体格检查实验室检查及其它辅助检查或会诊记录实验室检查及其它辅助检查或会诊记录诊断诊断治疗处理意见,特殊用药交代副作用及采取的措施治疗处理意见,特殊用药交代副作用及采取的措施诊治医师右下方签名诊治医师右下方签名n门(急)诊复诊病历内容门(急)诊复诊病历内容与初诊病历内容基本相同与初诊病历内容基本相同病历书写要求与格式病历书写要求与格式n门(急)诊留观病历门(急)诊留观病历不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者,可在观察室不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者,可在观察室留观建立门(急)诊留观病历,原则上不超过留观建立门(急)诊留观病历,原则上不超过72小时小时经治医师记录病情观察内容和处理措施,必要时要口头交班经治医师记录病情观察内容和处理措施,必要时要口头交班患者出现药物过敏或输液反应,经治或值班医师应及时处理,患者出现药物过敏或输液反应,经治或值班医师应及时处理,并记录在留观病历上并记录在留观病历上观察期发现患者需要住院,应联系好相关科室,注明患者去向观察期发现患者需要住院,应联系好相关科室,注明患者去向患者结束留观离开医院时,应在门(急)诊病历上写清楚院外患者结束留观离开医院时,应在门(急)诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项治疗措施和注意事项按归档病历管理并保管按归档病历管理并保管病历书写要求与格式病历书写要求与格式u住院病历住院病历n住院病历的内容要求住院病历的内容要求实习医师或试用期住院医师书写,教学用,不作为住院病历内容实习医师或试用期住院医师书写,教学用,不作为住院病历内容内容:
一般项目,主诉,现病史,既往史,个人史,婚育史和月内容:
一般项目,主诉,现病史,既往史,个人史,婚育史和月经史,家族史,体格检查,实验室和器械检查,病历摘要,诊经史,家族史,体格检查,实验室和器械检查,病历摘要,诊断,医师签名等断,医师签名等体格检查项,外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放体格检查项,外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科,神经科和精神科等专科需书写专科情况射科、烧伤科,神经科和精神科等专科需书写专科情况诊断应尽可能包括病因诊断,病理诊断,解及功能诊断,疾病分型诊断应尽可能包括病因诊断,病理诊断,解及功能诊断,疾病分型分期等主要诊断在前,次要诊断在后,并发疾病义退两格的形分期等主要诊断在前,次要诊断在后,并发疾病义退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后式列于引起该并发疾病的主病之后n住院病历的格式住院病历的格式与入院病历基本相同,在既往史中免去系统回顾,少了病史摘要与入院病历基本相同,在既往史中免去系统回顾,少了病史摘要病历书写要求与格式病历书写要求与格式u入院记录入院记录n入院记录书写要求入院记录书写要求由本单位认定的具有执业资格的医师书写,是住院病历的简由本单位认定的具有执业资格的医师书写,是住院病历的简要形式,目前国内大多采用表格式的电子病历要形式,目前国内大多采用表格式的电子病历n入院记录格式入院记录格式见书见书病历书写要求与格式病历书写要求与格式u再次入院记录再次入院记录n再次入院记录内容要求再次入院记录内容要求患者因旧
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