妊娠病理.ppt
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妊娠病理妊娠病理n异位妊娠n妊娠特有疾病n妊娠时限异常n妊娠晚期出血n羊水量异常n巨大胎儿与双胎妊娠n死胎n母儿血型不合妊娠特有疾病妊娠特有疾病n妊娠高血压综合征n妊娠剧吐妊娠时限异常妊娠时限异常n流产n早产n过期妊娠妊娠晚期出血妊娠晚期出血n前置胎盘n胎盘早剥羊水量异常羊水量异常n羊水过少n羊水过多巨大胎儿与双胎妊娠巨大胎儿与双胎妊娠n双胎妊娠n巨大胎儿流产流产一、概念二、病因三、流产的临床类型及临床表现四、特殊类型流产五、诊断六、处理一、概念一、概念n凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,晚期流产:
发生在妊娠12周至不足28周发生率占全部妊娠的15%左右,多数为早期流产。
早期流产:
发生于妊娠12周前人工流产自然流产:
二、病因二、病因1.遗传基因缺陷2.外界不良因素3.母体因素4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素遗传基因缺陷遗传基因缺陷n早期流产时,染色体异常占50%60%。
n染色体异常多为数目异常,其次为结构异常。
外界不良因素外界不良因素n可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。
n可能导致流产的有害物质有:
u化学物质(如镉、铅、有机汞等)u物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)母体因素母体因素1.全身性疾病全身性疾病2.生殖器官疾病生殖器官疾病u子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。
u宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。
3.内分泌功能失调内分泌功能失调u黄体功能不足4.创伤创伤u妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤。
全身性疾病全身性疾病n妊娠期患急性感染性疾病,高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环,使胎儿死亡而发生流产。
n孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧,患慢性肾炎或高血压,致胎盘梗死,均可引起流产。
胎盘内分泌功能不足及免疫因素胎盘内分泌功能不足及免疫因素n妊娠8周后,胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。
胎盘合成的其他激素有-HCG、HPL及雌激素等。
早孕时,上述激素值下降妊娠将难以继续而致流产。
n胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系,这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。
若母儿双方免疫不适应,则可引起母亲对胎儿的排斥而致流产。
三、流产的临床类型及临床表现三、流产的临床类型及临床表现n流产的临床类型,实际上是流产发展过程中的各个阶段。
n流产的主要症状是阴道流血和腹痛。
1.先兆流产2.难免流产3.不全流产4.完全流产先兆流产先兆流产n指妊娠28周前,出现少量阴道流血或/和下腹痛,宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物尚未排出,妊娠尚有希望继续者。
经休息及治疗后,如流血停止或腹痛消失,妊娠可继续进行;若流血增多或腹痛加剧,则可能发展为难免流产。
难免流产难免流产n指流产已不可避免。
n一般均由先兆流产发展而来,此时阴道流血增多,或阵发性腹痛加重,阴道流水(胎膜破裂)。
n妇科检查:
u宫颈口已扩张;u胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内;u子宫大小与停经月份相符或略小。
不全流产不全流产n指妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于宫颈内,均由难免流产发展而来。
n由于宫颈内残留部分妊娠产物,影响子宫收缩,致使流血持续不止,流血过多可发生休克。
n妇科检查发现宫颈口已扩张,不断有血液自宫颈口内流出,有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内,而部分仍留在宫颈内。
一般子宫小于停经月份。
完全流产完全流产n指妊娠产物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消失。
n妇科检查发现宫颈口关闭,子宫接近正常大小。
四、特殊类型流产四、特殊类型流产1.稽留流产2.习惯性流产3.流产感染稽留流产稽留流产n指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。
n胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失;中期妊娠时不感腹部增大,胎动消失。
n妇科检查见宫颈口未开,子宫较停经月份小,未闻及胎心。
习惯性流产习惯性流产n指自然流产连续发生3次或3次以上者。
n每次流产多发生于同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。
流产感染流产感染n流产过程中,若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等,有可能引起宫腔内感染。
n严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
五、诊断五、诊断1.病史病史u有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物排出等。
2.查体查体u有无贫血、体温、血压及脉搏等。
u妇科检查:
宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞;子宫大小与停经月份是否相符、压痛等;双侧附件有无肿块、增厚及压痛。
3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1.B型超声检查型超声检查u对疑为先兆流产者,可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动,确定胚胎或胎儿是否存活或存在,以指导正确的治疗方法。
u不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。
2.妊娠试验妊娠试验u目前多采用酶联免疫法,或放射免疫法测定。
3.其他激素测定其他激素测定u其他激素主要有HPL、E2以及孕二醇等的测定,以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。
六、处理六、处理1.先兆流产2.难免流产3.不全流产4.完全流产:
一般不需特殊处理。
5.稽留流产6.习惯性流产7.流产感染先兆流产的治疗先兆流产的治疗n卧床休息,禁忌性生活。
n黄体酮每日肌注20mg,对黄体功能不足的患者,具有保胎效果。
n维生素E、小剂量甲状腺激素也可应用。
n治疗两周,症状不见缓解或反而加重者,应停止治疗,让其流产。
或进行B超检查及-HCG测定,了解胚胎的状态,给予相应处理,包括终止妊娠。
难免流产的治疗难免流产的治疗n一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
n早期流产早期流产:
应及时刮宫,对刮出物进行认真检查,并送病理检查。
n晚期流产晚期流产:
吸宫及刮宫有困难者,可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注,促使子宫收缩。
当胎儿及胎盘排出后检查是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
不全流产的治疗不全流产的治疗n一经确诊,应及时行吸宫术或钳刮术,以清除宫腔内残留组织。
n流血多有休克者:
应同时输血输液;n出血时间较长者:
应给以抗生素预防感染。
稽留流产的治疗稽留流产的治疗n稽留流产处理较困难,原因原因:
u胚胎组织可能机化,与子宫壁紧密粘连,造成刮宫困难;u稽留时间过久,可能发生凝血机制障碍,导致DIC,造成严重出血。
n处理方法处理方法稽留流产处理方法稽留流产处理方法1.处理前检查血常规、凝血象等,并作好输血准备。
2.凝血功能正常者凝血功能正常者:
可口服己烯雌酚510mg,每日3次,共5日,以提高子宫肌对催产素的敏感性。
u子宫12孕周者,行刮宫术。
u子宫12孕周者,静脉滴注催产素,也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
3.凝血功能障碍者凝血功能障碍者:
应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等,待凝血功能好转后,再行引产或刮宫。
习惯性流产的治疗习惯性流产的治疗n有习惯性流产史的妇女,应在怀孕前进行必要检查:
1.女方生殖道检查及卵巢功能检查2.男方的精液检查3.夫妇双方染色体检查与血型鉴定n查出引起流产原因,尽可能于怀孕前治疗。
流产感染的治疗流产感染的治疗n多为不全流产合并感染。
n治疗原则治疗原则:
应首先控制感染。
n流血不多:
应控制感染后再行刮宫,清除宫腔残留组织。
n流血量多:
静脉给予广谱抗生素和输血的同时,用卵圆钳将宫腔残留组织夹出,减少出血,不可搔刮宫腔,避免感染扩散;术后继续应用抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。
n合并感染性休克:
应积极纠正休克。
n感染严重或腹、盆腔有脓肿形成:
应手术引流,必要时考虑切除子宫。
异位妊娠异位妊娠n异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,若不及时诊断和积极抢救,可危及生命。
n受精卵于子宫体腔外着床,称为异位妊娠。
n异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。
以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95%左右)。
图图图图片片片片输卵管妊娠输卵管妊娠n壶腹部最多,约占60%,n其次为峡部,约占25%,n伞部及间质部妊娠少见。
四、诊断五、鉴别诊断六、治疗一、病因二、病理三、临床表现一、病因一、病因1.慢性输卵管炎慢性输卵管炎可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎,均为输卵管妊娠的常见病因。
2.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常输卵管过长肌层发育差粘膜纤毛缺乏接下页3.各种节育措施后各种节育措施后u输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通,输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后,均有导致输卵管妊娠的可能。
4.受精卵游走受精卵游走u一侧卵巢排卵,受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行,即在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。
5.其他其他u输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅,使受精卵运行受阻接上页二、病理二、病理
(一)输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局:
1.输卵管妊娠流产2.输卵管妊娠破裂3.继发性腹腔妊娠
(二)子宫的变化子宫的变化输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n多见于输卵管壶腹部妊娠,n发病多在妊娠812周。
n若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔,即形成输卵管完全流产完全流产,出血不多。
n若囊胚剥离不完整,为输卵管不全流产不全流产,导致反复出血,形成输卵管血肿或输卵管周围血肿,甚至盆腔血肿,血量多时可流向腹腔。
图图图图片片片片输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂1.多见于输卵管峡部峡部妊娠妊娠2.输卵管间质部妊娠间质部妊娠很少图图图图片片片片输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠n发病常在妊娠6周左右。
n囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。
n破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈,短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克;亦可反复出血,在盆腔内与腹腔内形成血肿。
输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠n很少见,一旦发生后果严重,几乎全为输卵管妊娠破裂。
n输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚,因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂,短时间内导致失血性休克。
继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n输卵管妊娠流产或破裂后,囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内,多数死亡;n若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得培养,可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。
子宫的变化子宫的变化n滋养细胞产生的HCG维持黄体生长,使甾体激素分泌增加,月经停止来潮,子宫增大变软,子宫内膜出现蜕膜反应。
n若胚胎死亡,滋养细胞活力消失,蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。
内膜除呈蜕膜改变外,可呈增生期改变,有时可见Arias-Stell(A-S)反应,为子宫内膜过度增生和分泌的反应,是因甾体激素过度刺激引起,对诊断有一定价值。
三、临床表现三、临床表现n输卵管妊娠的临床表现,与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间等有关。
1.症状症状2.体征体征症状症状1.停经停经u除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多有68周停经。
2.腹痛腹痛3.阴道流血阴道流血u胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,一般不超过月经量,系子宫蜕膜剥离所致。
4.晕厥与休克晕厥与休克u由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克,与阴道流血量不成比例。
5.下腹部包块下腹部包块(盆腔或附件血肿)腹痛腹痛n是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。
n一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵和妊娠未发生流产或破裂);n一侧下腹部撕裂样痛,输卵管妊娠流产或破裂时,常伴有恶心呕吐;n若血液局限于病变区,或积聚于直肠子宫陷凹处时,出现下腹疼痛、肛门坠胀感。
n全腹及肩胛区疼痛,是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。
体征体征n呈贫血貌,可有血压下降及休克表现。
n下腹有明显压痛及反跳痛,叩诊有移动性浊音,有些患者下腹可触及包块。
1.输卵管妊娠未流产或破裂者未流产或破裂者:
u子宫略大较软;u可触及胀大的输卵管有轻度压痛。
2.输卵管妊娠流产或破裂者流产或破裂者:
u阴道后穹窿饱满,有触痛,宫颈举痛明显;u在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块,明显触痛。
四、诊断四、诊断n输卵管妊娠在未发生流产与破裂未发生流产与破裂时,临床表现不明显,诊断困难,常易漏诊或误诊,应重视停经及腹痛病史的采集,选用适当的辅助检查争取早期确诊。
n流产与破裂流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难,诊断困难时应严密观察病情变化,注意腹痛及内出血体征
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