妊娠糖尿病-杨慧霞.ppt
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妊娠糖尿病-杨慧霞.ppt
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妊娠合并糖尿病的规范化妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗诊断与治疗北京大学第一医院北京大学第一医院杨慧霞杨慧霞前前言言|广泛筛查及时诊治,广泛筛查及时诊治,GDMGDM发病逐渐升高发病逐渐升高。
|重视重视GDMGDM孕期管理孕期管理,严密血糖监测和控严密血糖监测和控制,围产儿结局明显改善。
制,围产儿结局明显改善。
|GDMGDM发病机制研究发病机制研究(经典经典IRIR、细胞因子细胞因子参与参与、基因多态性基因多态性等)等)不同类型糖代谢异常对母、儿不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价影响如何评价?
后代后代近期近期巨大儿、产伤巨大儿、产伤低血糖、低血糖、RDSRDS远期远期肥胖肥胖IR&IR&青少年糖尿病青少年糖尿病1/31/3后代后代1717岁岁-IGT,type2DM-IGT,type2DMSilvermanetal:
(Diabetes1998;21(Suppl2):
142-149)孕妇孕妇PreeclampsiaPreeclampsiaC-sectionC-section远期糖代谢异常远期糖代谢异常22型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为累积发生率为22%-60%)22%-60%)GDM母儿近、远期并发症增加母儿近、远期并发症增加妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响19811981年年20032003年年糖代谢异常组先兆子痫:
糖代谢异常组先兆子痫:
12.6%12.6%同期先兆子痫发生率:
同期先兆子痫发生率:
8.09%8.09%DMDM:
34.9%34.9%GDMGDM:
11.9%11.9%GIGTGIGT:
6.9%6.9%(P0.01P0.01)杨慧霞等杨慧霞等中华妇产科杂志中华妇产科杂志2005,92005,9期期妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响|感染感染:
阴道炎:
阴道炎(VVC)VVC)、泌尿系感染、泌尿系感染、宫内感染等宫内感染等|酮症、严重者酮症酸中毒(酮症、严重者酮症酸中毒(DKADKA)|早产早产|羊水过多羊水过多|胎儿发育受限(胎儿发育受限(FGRFGR)主要见于孕前主要见于孕前DM,DM,尤其尤其DNDN,少数饮食限制过度。
少数饮食限制过度。
|DKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。
严重合并症。
|DKADKA发病主要原因为糖尿病患者发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足,糖代谢,糖代谢紊乱加重,出现脂肪分解加速,紊乱加重,出现脂肪分解加速,经过肝脏氧化形成酮体,在血中经过肝脏氧化形成酮体,在血中积聚而发生代谢性酸中毒。
积聚而发生代谢性酸中毒。
|孕期孕期11型糖尿病比型糖尿病比22糖尿病及糖尿病及GDMGDM者更易发生者更易发生DKADKA。
GDM与产后2型糖尿病50%50%以上以上GDMGDM22型型DMDM|20022002年美国学者年美国学者CatherineCatherine等等2828篇文献篇文献(1965-2001(1965-2001年年)进行进行MetaMeta分析分析GDMGDM患者将来患者将来22型糖尿病的累积发病型糖尿病的累积发病率为率为2.6%-70%2.6%-70%(Diabetescare,2002)(Diabetescare,2002)|近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行随访的文章进行分析,分析,GDMGDM远期发生糖尿病总的相对远期发生糖尿病总的相对危险度增加危险度增加6.06.0(95%CI4.1-95%CI4.1-8.88.8)致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期胎儿胎儿畸形畸形胎儿畸形与早孕期血糖升高有关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前、早期控制正常,胎儿畸形孕前、早期控制正常,胎儿畸形明显减少。
明显减少。
DMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;4%12.9%;GDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者,为为4.8%4.8%空腹血糖正常,仅为空腹血糖正常,仅为1.2%1.2%Sheffield:
糖尿病类型与胎儿畸形糖尿病类型与胎儿畸形(2687例例DM或或GDM):
|GDMA1和正常孕妇和正常孕妇:
1.2%:
1.2%、1.5%1.5%|GDMA2GDMA2与与DMDM并妊娠并妊娠:
4.8%、6.1%(Obstet&Gynecol,2002)胎儿胎儿畸形畸形常为多发畸形常为多发畸形主要畸形种类有主要畸形种类有:
(11)心血管系统)心血管系统,如大血管错位如大血管错位,单单心室等;心室等;(22)中枢神经系统,无脑儿、脑脊)中枢神经系统,无脑儿、脑脊膜膨出;膜膨出;(33)消化系统,肛门或直肠闭锁,)消化系统,肛门或直肠闭锁,以及肾发育不全、多囊肾;以及肾发育不全、多囊肾;(44)肺发育不全,内脏逆位。
)肺发育不全,内脏逆位。
(55)骨骼畸形,常见于尾骨退化综)骨骼畸形,常见于尾骨退化综合症。
合症。
EEmmbbrryyoo-FFeettuussDeliveryDeliveryPeriodPeriodOfexposureOfexposure1sttrimester1sttrimester2ndtrimester2ndtrimester3rdtrimester3rdtrimesterorganogenesisorganogenesisSpontanetousSpontanetousabortionsabortionsEarlygrowthdelayEarlygrowthdelayCongenitalanomaliesCongenitalanomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNSdevelopmentdelayChronichypoxemiaStillbirthBirthinjuryBirthinjuryAAdduullttObesityImpairedglucosetoleranceDiabetessyndrome-XBehaviorintellectdeficit|胎儿高胰岛素血症,抑制肺胎儿高胰岛素血症,抑制肺IIII型细型细胞发育,表面活性物质释放减少胞发育,表面活性物质释放减少NRDSNRDS增加增加(尤其未足月分娩)(尤其未足月分娩)|孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊周后终止妊娠者娠者19901990年美国年美国KjosKjos:
新生儿新生儿RDSRDS极少极少不明原因的胎死宫内:
极少发生不明原因的胎死宫内:
极少发生新生新生儿儿RDSRDS胎儿发育受限胎儿发育受限DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限导致胎儿宫内发育受限(FGRFGR)。
)。
糖尿病肾病孕妇,糖尿病肾病孕妇,FGRFGR发生率发生率达达21%21%。
孕早期高血糖抑制胚胎发育孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发胚胎发育落后。
育落后。
合并肾病、视网膜等微血管病变:
合并肾病、视网膜等微血管病变:
胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等,胎儿血流供应减少,影响胎窄等,胎儿血流供应减少,影响胎儿发育。
儿发育。
胎儿畸形存在。
胎儿畸形存在。
少数见于:
饮食控制过度少数见于:
饮食控制过度!
|饮食治疗原则饮食治疗原则|胰岛素用量:
胰岛素用量:
除依靠孕妇血糖,结合胎儿除依靠孕妇血糖,结合胎儿大小大小(尤其孕晚期胎儿尤其孕晚期胎儿ACAC)GIGT组组GDM组组DM组组(N=634)(N=777)(N=79)例数例数%例数例数%例数例数%先兆子痫先兆子痫487.8#688.8*2531.6早产早产467.3*#8110.4*2531.6巨大胎儿巨大胎儿7011.010012.91012.7羊水过多羊水过多162.5*#476.0810.1酮症酸中毒酮症酸中毒034近十年糖代谢异常孕妇合并症近十年糖代谢异常孕妇合并症同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%6.3%巨大胎儿发生率巨大胎儿发生率6.5%6.5%、早产、早产7.2%7.2%GIGT组组GDM组组DM组组(N=643)(N=783)(N=78)例数例数%例数例数%例数例数%窒息窒息142.2#172.2*810.3RBC50.8*#192.445.1低血糖低血糖365.6#577.3*2126.9RDS30.550.611.3转诊率转诊率609.3*#16020.4*3443.6近十年糖代谢异常近十年糖代谢异常新生儿合并症新生儿合并症*GIGTGIGT组组与与GDMGDM组组、DMDM组组比比较较P0.05P0.05,*GDMGDM组组与与DMDM组组比比较较P0.05P0.0599例例RDSRDS,除,除11例外均例外均3434周周|围产儿死亡围产儿死亡18例,例,PNM:
11.9。
|其中胎死宫内其中胎死宫内8例,新生儿死亡例,新生儿死亡10例。
例。
胎死宫内者胎死宫内者6例血糖未控制,例血糖未控制,1例血糖控制不满意。
例血糖控制不满意。
GIGT组组7.8(5/645)GDM组组11.4(9/787)DM组组49.3(4/81)近十年糖代谢异常孕妇近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率围产儿死亡率糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病孕妇子代远期并发症|糖糖尿尿病病母母亲亲子子代代肥肥胖胖症症机机会会增加增加|巨巨大大儿儿11岁岁时时,体体重重正正常常,14171417岁出现肥胖岁出现肥胖|IGTIGT:
36%36%(10-1610-16岁);岁);与与AFInsulinAFInsulin水平相关;水平相关;成年后成年后22型糖尿病发病增多型糖尿病发病增多Long-termeffectsofmaternalhyperglycemiaLong-termeffectsofmaternalhyperglycemiaPrevalenceofimpairedglucosetoleranceat16yearsageDiabeticmothersvscontrolsSilvermanetal.DiabetesCare1995;18:
1178诊断相关问题诊断相关问题High-riskNohighrisk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素首诊首诊50gGCT24-28周周50gGCT50gGCT异常,异常,OGTTGDMA1或或GIGT饮食饮食+运动运动监测无异常监测无异常孕孕40周终止周终止需要胰岛素治疗者需要胰岛素治疗者孕孕32周周NST,必要时羊穿必要时羊穿孕孕39周引产周引产筛查正常者筛查正常者GDM与与GIGT诊断标准:
诊断标准:
目前存在一些争议目前存在一些争议?
2007年第四届妊娠合并糖尿病年第四届妊娠合并糖尿病大会建议大会建议:
HAPO的研究的研究方法方法空腹空腹1hr2hrs3hrsNDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?
国内国内5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)?
ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)?
ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2_我院(我院(2004)和上海()和上海(2005)研究显示:
)研究显示:
减少减少OGTT3h-BG检测,不影响检测,不影响GDM诊断率。
诊断率。
不同的不同的OGTT诊断标准诊断标准GDM的治疗的治疗contr
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