急救通则.ppt
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急救通则.ppt
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急急救救通通则则明州医院尹绍猛急救通则急救通则(FirstAid)急诊急救情况下如何规范化处理急性病证是急诊医学不断探索的课题。
近年来国外推崇“优先分拣”的理念,其精髓就是对一个患者优先处理危及生命的情况,对群体患者优先抢救有危及生命状态的患者。
通常可以将患者的情况、群体患者分为危急、重、非危急,并按照这样顺序决定抢救顺序。
2急救通用规则急救通用规则紧急评估:
有无危及生命的情况迅速去除危及生命的情况二次评估患者的危急和次危急情况快速处理危重和次紧急情况仔细评估患者的其他异常情况处理这些非紧急的一般情况,完成医疗文件、补充完善检查、并满足患者愿望并完成该急症医疗过程3一、紧急评估、紧急处理一、紧急评估、紧急处理第一步,紧急评估:
判断是否有危及生命的情况(紧急第一步,紧急评估:
判断是否有危及生命的情况(紧急评估有无危及生命的情况)什么是最危急生命的情况?
评估有无危及生命的情况)什么是最危急生命的情况?
气道阻塞、呼吸心跳停止、神志丧失。
快速大出血。
气道阻塞、呼吸心跳停止、神志丧失。
快速大出血。
采用采用“ABBCSABBCS方法方法”快速评估,利用快速评估,利用552020秒快速判断患秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况:
者有无危及生命的最紧急情况:
A.A.气道是否通畅;气道是否通畅;B.B.是否有呼吸;是否有呼吸;B.B.是否有体表可见大量出血是否有体表可见大量出血C.C.是否有脉搏是否有脉搏S.S.神志是否清醒神志是否清醒4气道阻塞(误吸和窒息是最常见原因)心跳呼吸骤停快速大量出血上述三种情况是危重患者死亡的常见原因,必须特别重视.5第二步,立即解除危及生命的情况(如果有上述危及生命的紧急情况则迅速解除)包括立即开放气道保持气道通畅心肺复苏立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫/结扎等).6二、次级评估与救治二、次级评估与救治第三步,次紧急评估:
第三步,次紧急评估:
判断是否有严重或者其他紧急的情况(初步判判断是否有严重或者其他紧急的情况(初步判断是否有严重或者其他紧急的情况)断是否有严重或者其他紧急的情况)次紧急评估也叫二次评估,包含了解病史、体次紧急评估也叫二次评估,包含了解病史、体格检查以及所有生命体征之再次评估。
格检查以及所有生命体征之再次评估。
必要时在适当的时机进行关键性的必要时在适当的时机进行关键性的XX光片、实光片、实验室检查、超声、验室检查、超声、CTCT、诊断性腹腔灌洗术,或其、诊断性腹腔灌洗术,或其他特殊检查。
他特殊检查。
7快速进行较为全面、系统的病史了解和体格检查:
为了节约有限时间,通常可以采用“CrashPlan”的顺序进行有目的、快速体格检查,目的是发现是否有严重或者其他紧急情况。
这样评估检查顺序与我们传统的体格检查顺序(从上向下、从前到后)不同,但是CRASHPLAN顺序是为了节省时间、优先检查危险大、几率高的位置和项目,对紧急情况下快速评估是有益的。
8C(CardiacC(Cardiac,心脏心脏)RR(RespiratoryRespiratory呼吸)呼吸)AA(AbdomenAbdomen腹部)腹部)SS(SpinalSpinal脊柱)脊柱)HH(HeadHead头颅)头颅)PP(PelvisPelvis骨盆)骨盆)LL(LimbsLimbs四肢)四肢)AA(AeteriesAeteries动脉)动脉)NN(NervesNerves神经)神经)进行必要和主要的诊断性治疗和辅助检查,但进行必要和主要的诊断性治疗和辅助检查,但是严重急症和危重症抢救状态并非一定需要获得是严重急症和危重症抢救状态并非一定需要获得正确的诊断。
正确的诊断。
9第四步,优先处理病人当前最为严重的或者其第四步,优先处理病人当前最为严重的或者其他紧急问题(紧急处理)他紧急问题(紧急处理)(11)固定重要部位的骨折、闭合胸腹部贯通性伤)固定重要部位的骨折、闭合胸腹部贯通性伤口,对于创伤者还需要密切注意避免二次伤害发口,对于创伤者还需要密切注意避免二次伤害发生(利用器械进行颈部和脊柱固定)生(利用器械进行颈部和脊柱固定)(22)建立静脉通道或者骨通道,对危重或者如果)建立静脉通道或者骨通道,对危重或者如果9090秒钟无法建立静脉通道则可以考虑建立骨通道。
秒钟无法建立静脉通道则可以考虑建立骨通道。
(33)吸氧:
通常需要大流量,目标是保持血氧饱)吸氧:
通常需要大流量,目标是保持血氧饱和度和度9595以上。
以上。
(44)抗休克。
)抗休克。
(55)纠正严重呼吸、循环、代谢内分泌紊乱。
)纠正严重呼吸、循环、代谢内分泌紊乱。
10三、其他临床问题与进一步评估、救治三、其他临床问题与进一步评估、救治第五步,主要的一般性处理(进一步评估、救治)第五步,主要的一般性处理(进一步评估、救治)(11)体位:
通常需要卧床休息,侧卧位,面部朝向一侧)体位:
通常需要卧床休息,侧卧位,面部朝向一侧可以防止误吸和窒息。
可以防止误吸和窒息。
(22)进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸,必要时检测)进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸,必要时检测出入量。
出入量。
(33)生命体征力争保持在理想状态,血压)生命体征力争保持在理想状态,血压9090160mmHg/60160mmHg/60100mmHg100mmHg,心率,心率5050100100次次/分,呼吸分,呼吸12122525次次/分。
分。
(44)保暖、维持正常体温,尤其是在现场和寒冷状态下)保暖、维持正常体温,尤其是在现场和寒冷状态下更为重要。
更为重要。
(55)对外伤患者处理广泛的软组织损伤。
)对外伤患者处理广泛的软组织损伤。
(66)如为感染性疾病,治疗严重的感染。
)如为感染性疾病,治疗严重的感染。
(77)治疗其他的特殊急诊问题。
)治疗其他的特殊急诊问题。
11第六步,完善性和补充处理(解决上述问题第六步,完善性和补充处理(解决上述问题之后的工作)之后的工作)(11)整理完整全面的资料(包括病史等)整理完整全面的资料(包括病史等)(22)选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检)选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断(在有条件和必要时)查以明确诊断(在有条件和必要时)(33)修正或者制定进一步的治疗、抢救方案)修正或者制定进一步的治疗、抢救方案(44)正确确定去向(例如,是否住院、去)正确确定去向(例如,是否住院、去ICUICU、留院短暂观察或者回家进行居家观察)留院短暂观察或者回家进行居家观察)(55)完整记录,充分反映病人抢救、治疗和检查)完整记录,充分反映病人抢救、治疗和检查情况情况(66)尽可能满足患者的愿望和要求)尽可能满足患者的愿望和要求12急救通则急救通则13紧急处理流程紧急处理流程对于致命性创伤处理方法目前没有统一的规程和权威性指南“VIPCO程序”是目前比较推崇的严重致命性创伤抢救流程14V(ventilation)是指保持呼吸道通畅、通气和给氧,保是指保持呼吸道通畅、通气和给氧,保持血氧饱和度持血氧饱和度95%以上以上所有外伤患者都应保持其呼吸道通畅,尤其是对换气不良的外伤患者特别重要外伤患者打开呼吸道的方式应使用下颌上提法,并保持颈椎固定对于尚有意识的患者则使用鼻咽通气道,而对于完全昏迷的患者使用辅助呼吸道时则用口咽呼吸道15对于呼吸道阻塞、换气不良或者无意识患者,可以气管插管的方式来维持呼吸道通畅并给予人工换气而对于无法以经口或经鼻插管的方式来维持呼吸道通畅的患者,则必须以外科方式(气管切开)来建立通畅的呼吸道所有外伤患者都应给予氧气治疗,在自主性呼吸的伤者尝试用氧气面罩或储留袋式非重复吸入式氧气面罩来供氧如果发现张力性气胸引起的换气不良,必须立即以空针抽气减压的方式来维持良好的换气功能或给予胸腔闭式引流16I(infusion)指建立静脉通道,积极输血、补液扩容以防治指建立静脉通道,积极输血、补液扩容以防治休克休克明显低体温的伤员,还应对静脉的液体和血液明显低体温的伤员,还应对静脉的液体和血液加温加温扩容抗休克的原则是:
快、适量、稀。
扩容抗休克的原则是:
快、适量、稀。
但近年来限制液体复苏新概念受到重视即低容量但近年来限制液体复苏新概念受到重视即低容量复苏。
复苏。
严重的外伤患者必须建立至少严重的外伤患者必须建立至少22条大口径的静脉条大口径的静脉输液管路,静脉导管口径越大越能将输液尽快注输液管路,静脉导管口径越大越能将输液尽快注入人体内,但导管长度越长输注速度越慢。
入人体内,但导管长度越长输注速度越慢。
17开始输液时一般先注射上肢的周边静脉,至于注射其他部位的周边静脉,应用静脉切开术或者放置中央静脉导管,要看患者的伤情及医师的技术熟练程度来决定。
建立静脉管路时,同时必须抽血检查,例如血型及基本血液分析另外对于生育年龄的妇女也必须做怀孕试验。
18为了维持组织氧合,创伤患者传统的治疗方法为早期积极补液,恢复血容量。
然而,这种方法可能增加了伤口部位的流体静水压,使血栓不能在伤口部位附着,稀释了凝血因子及引起患者体温下降目前主张对于无脑损伤的创伤患者,早期大出血未控制前,建议将收缩压维持在80100mmHg。
19低容量液体复苏的概念,即所谓的低容量液体复苏的概念,即所谓的“允许的低允许的低血压血压”,可防止早期大量输液引起的副作用,同,可防止早期大量输液引起的副作用,同时可在一定程度维持组织灌注,虽然血压低于正时可在一定程度维持组织灌注,虽然血压低于正常,但短时间内已可充分发挥作用。
常,但短时间内已可充分发挥作用。
有研究证明,低容量液体复苏增加了穿透伤患有研究证明,低容量液体复苏增加了穿透伤患者的抢救成功率。
者的抢救成功率。
对于钝性损伤的患者两种方法疗效无显著差异。
对于钝性损伤的患者两种方法疗效无显著差异。
由于充足的灌注压对于保证损伤的中枢神经组由于充足的灌注压对于保证损伤的中枢神经组织氧合极其重要,故创伤性脑损伤或脊柱损伤患织氧合极其重要,故创伤性脑损伤或脊柱损伤患者,低容量复苏为禁忌治疗项。
者,低容量复苏为禁忌治疗项。
另外,对于老年患者行允许的低血压应慎重,另外,对于老年患者行允许的低血压应慎重,如患者有高血压病史,则也为禁忌治疗项。
如患者有高血压病史,则也为禁忌治疗项。
20创伤出血患者的早期治疗,究竟使用何种液体目前仍不清楚推荐早期使用含钠盐的晶体液(如乳酸林格液)治疗出血患者,在一定范围内增加使用胶体液在严重出血的外伤患者可能须要23L的输液才会改善循环状况21输红细胞可保证一部分患者氧的运输。
血容量不足的早期征象为心动过速、低血压、氧气萃取指数50,混合静脉氧分压32mmHg对于急性失血及血流动力学不稳定的患者,可将休克程度、血流动力学对复苏的敏感度及实际失血量作为输红细胞的综合指征有实验数据表明,红细胞参与了活化血小板的生化及可能应答过程,并且红细胞有助于止血22除了对血小板的迁移有流变学作用外,红细胞还有助于除了对血小板的迁移有流变学作用外,红细胞还有助于血栓素的产生血栓素的产生然而,对于大出血患者,有助于止血的最佳血红蛋白浓然而,对于大出血患者,有助于止血的最佳血红蛋白浓度目前尚不清楚度目前尚不清楚一般来说建议输血或者输红细胞将血红蛋白维持在一般来说建议输血或者输红细胞将血红蛋白维持在707090g/L90g/L因创伤所造成的休克以低血量最常见,假使无法立即得因创伤所造成的休克以低血量最常见,假使无法立即得到血型相符的血液,可用到血型相符的血液,可用OO型型RhRh阴性的血代替阴性的血代替在危及生命的出血状况下,使用未交叉反应过血型相符在危及生命的出血状况下,使用未交叉反应过血型相符的血液比用的血液比用OO型血更适合,除非是重大创伤患者的紧急用型血更适合,除非是重大创伤患者的紧急用血血23尽管没有高品质的科学证据明确脑外伤患者需尽管没有高品质的科学证据明确脑外伤患者需要输血的血红蛋白值,但最近研究发现,血红蛋要输血的血红蛋白值,但最近研究发现,血红蛋白由白由87g/L87g/L增加至增加至102g/L102g/L,可改
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