急性胰腺炎.pptx
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急性胰腺炎.pptx
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急性胰腺炎的诊疗进展北京大学第三医院王晔要点新的分型体系和预后评估新的亚特兰大分类vs.基于决定因素的分类预后指标早期处理(1周)局部并发症的介入治疗亚特兰大分类(Atlantaclassification)1992轻症没有器官衰竭和局部并发症重症器官衰竭和/或胃肠道出血(500ml/24小时)休克:
收缩压90mmHgPaO260mmHg肌酐2mg/dl局部并发症坏死假性囊肿脓肿2012轻症没有器官衰竭没有局部或全身并发症中重症器官衰竭在48h内恢复和/或局部或全身并发症重症持续性器官衰竭(48h)ArchSurg.1993May;128(5):
586-90.Gut.2013Jan;62
(1):
102-11.器官衰竭的定义:
改良Marshall评分器官系器官系统评分分01234呼吸(PaO2/FiO2)400301-400201-300101-200100肾脏(血肌酐,mol/l)134134-169170-310311-439439心血管(收缩压mmHg)9090输液有应答90输液无应答90pH7.390pH90bpm体温38C呼吸20/min或PCO232mHgWBC12000/mm3或杆状核10%ClinGastroenterolHepatol.2009Nov;7(11):
1247-51.SIRS开始与持续的时间与预后有关ClinGastroenterolHepatol.2009Nov;7(11):
1247-51.早期处理液体复苏营养支持应用抗生素的指征ERCP的指征液体复苏液体的种类补液的速度评价液体复苏治疗的效果液体种类:
林格氏液vs.羟乙基淀粉多中心随机对照盲法纳入804名败血症患者林格氏液vs.羟乙基淀粉NEnglJMed.2012Jul12;367
(2):
124-34.液体种类:
林格氏液vs.羟乙基淀粉NEnglJMed.2012Jul12;367
(2):
124-34.液体种类:
林格氏液vs.生理盐水随机对照研究纳入40名患者目标导向的补液vs.标准补液;林格氏液vs.生理盐水ClinGastroenterolHepatol.2011Aug;9(8):
710-717.e1.液体种类:
林格氏液vs.生理盐水ClinGastroenterolHepatol.2011Aug;9(8):
710-717.e1.补液的速度ClinGastroenterolHepatol.2008Oct;6(10):
1070-6.补液速度ClinGastroenterolHepatol.2011Aug;9(8):
710-717.e1.补液速度随机对照研究纳入115名重症胰腺炎患者ChinMedJ2010;123(13):
1639-1644AnnSurg.2013Feb;257
(2):
182-8.AnnSurg.2013Feb;257
(2):
182-8.液体复苏液体的种类乳酸林格氏液补液的速度5-10ml/kg/h评价液体复苏治疗的效果无创临床指标:
心率0.5-1ml/kg/h有创监测指标生化指标:
HCT(35-44)、BUN营养支持开始营养支持的时机肠内营养vs.静脉营养胃管vs.空肠营养管随机对照研究纳入60名轻型胰腺炎患者禁食vs.早期经口进食ClinicalNutrition(2007)26,758763多中心随机对照研究纳入208名患者,APCHEII8分早期(24小时)vs.按需(72小时)NEnglJMed.2014Nov20;371(21):
1983-93.NEnglJMed.2014Nov20;371(21):
1983-93.肠内营养vs.肠外营养CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue1.Art.No.:
CD002837.Meta分析,检索1966-012年文献纳入3个RCT157名患者Changetal.CriticalCare2013,17:
R118鼻胃管vs.空肠营养管Changetal.CriticalCare2013,17:
R118营养支持2013ACG轻型胰腺炎患者腹痛缓解,无恶心呕吐症状即可开始经口进食急性重症胰腺炎推荐肠内营养鼻胃管和鼻空肠营养管安全性和有效性相当2013IAP/APA轻型胰腺炎患者腹痛缓解、炎症指标改善即可经口进食在急性重症胰腺炎患者,首选肠内营养肠内营养可以通过鼻胃管或空肠营养管给予AmJGastroenterol.2013Sep;108(9):
1400-15;Pancreatology.2013Jul-Aug;13(4Suppl2):
e1-15.应用抗生素的指征不推荐预防性应用抗生素存在胰腺外的感染时胆管炎导管相关的感染菌血症泌尿系感染肺炎感染性的坏死(通常发生在2-3周后)AmJGastroenterol.2013Sep;108(9):
1400-15;AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:
managementofacutepancreatitis.Meta分析,检索至2008.11纳入7个RCT,404名患者感染性坏死的诊断临床感染的征象(发病1周后)在坏死区域出现气体FNA?
(假阴性率12-25%)经皮穿刺引流ERCP的指征不合并胆管炎的轻型胆源性胰腺炎不是ERCP指征不合并胆管炎的重症胆源性胰腺炎不是ERCP指征胆源性胰腺炎合并胆总管梗阻是ERCP的可能指征胆源性胰腺炎合并胆管炎是ERCP的指征Pancreatology.2013Jul-Aug;13(4Suppl2):
e1-15.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.重症胰腺炎亚组胆管炎亚组胆道梗阻亚组局部并发症ERCP的指征不合并胆管炎的轻型胆源性胰腺炎不是ERCP指征不合并胆管炎的重症胆源性胰腺炎不是ERCP指征胆源性胰腺炎合并胆总管梗阻是ERCP的可能指征胆源性胰腺炎合并胆管炎是ERCP的指征Pancreatology.2013Jul-Aug;13(4Suppl2):
e1-15.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.后期处理:
局部并发症的介入治疗介入治疗的指征介入治疗的方式介入治疗的时机和策略介入治疗的指征感染性坏死伴临床恶化持续的器官衰竭超过数周非感染性坏死,囊壁形成(4-8周)机械梗阻:
胃出口梗阻、肠梗阻、胆道梗阻持续的症状(腹痛、持续不适)胰管断裂综合征(Disconnectedductsyndrome)Pancreatology.2013Jul-Aug;13(4Suppl2):
e1-15.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.介入治疗的方式经皮穿刺引流内镜下经乳头途径经黏膜途径外科经乳头途径经黏膜途径经黏膜途径AmJGastroenterol2014;109:
969981介入治疗的策略:
step-upDelayDrainDebride充分支持治疗有介入治疗的指征:
等待4周有包膜无包膜临近胃/十二指肠与胰管相通远离胃/十二指肠经黏膜引流经乳头引流经皮引流如果失败外科清创术病例1男性,41岁,1年前重症胰腺炎胸痛、咯血、胸腔积液来诊病例1病例1病例1病例2男性,51岁,急性坏死性胰腺炎病例2病例2病例2:
术后3个月
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