急性胰腺炎pbl教学查房.ppt
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急性胰腺炎pbl教学查房.ppt
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急性胰腺炎急性胰腺炎PBLPBL教学查房教学查房景德镇第一人民医院肝胆外科景德镇第一人民医院肝胆外科于阜杰于阜杰患者:
患者:
陈陈陈陈xx,女性,女性,58岁岁主诉:
主诉:
突发中上腹部疼痛突发中上腹部疼痛4天伴恶心、呕吐。
天伴恶心、呕吐。
现病史:
现病史:
患者患者2016年年08月月08日晚餐后无明显诱日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛,为持续性胀痛并阵发性加因出现中上腹疼痛,为持续性胀痛并阵发性加剧。
伴恶心、呕吐,呕吐后腹痛无明显缓解,剧。
伴恶心、呕吐,呕吐后腹痛无明显缓解,无畏寒、发热,在当地医院行腹部无畏寒、发热,在当地医院行腹部CT检查提示:
检查提示:
胆囊结石、胆囊炎,胰腺炎,腹腔少量积液。
胆囊结石、胆囊炎,胰腺炎,腹腔少量积液。
既往史:
既往史:
患有患有“胆囊结石胆囊结石”病史,其它无特殊,病史,其它无特殊,个人史及家族史无特殊。
个人史及家族史无特殊。
2病例介绍病例介绍查体:
查体:
神清,急性痛苦面容,皮肤巩膜无明显黄染,神清,急性痛苦面容,皮肤巩膜无明显黄染,T:
37.8,P:
105次次/分,分,R:
24次次/分,分,BP:
130/60mmHg。
中上腹稍左侧及右上。
中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性,腹压痛阳性,Murphy氏征阴性,氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,双下移动性浊音阴性,肠鸣音弱,双下肢无水肿。
肢无水肿。
辅助检查:
辅助检查:
血常规:
血常规:
WBC:
15.4109/L,NEUT%:
87.5%,RBC:
3.911012/L,Hb:
106g/L,PLT:
171109/L;血淀粉酶:
血淀粉酶:
927U/L;尿淀粉酶:
;尿淀粉酶:
3500U/L;腹部腹部BB超超:
腹部腹部CT检查提示:
胆囊结石、胆囊炎,胰腺炎,腹腔少检查提示:
胆囊结石、胆囊炎,胰腺炎,腹腔少量积液。
量积液。
3病例介绍病例介绍考虑什么诊断?
考虑什么诊断?
急性胰腺炎急性胰腺炎PBLPBL六步提问法六步提问法急性胰腺炎急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性质和类型是什么性质和类型是什么原因导致的是什么原因导致的如何治疗和护理如何治疗和护理疾病转归疾病转归什么是急性胰腺炎什么是急性胰腺炎急性胰腺炎(急性胰腺炎(AcuteAcutePancreatitisPancreatitis,APAP):
):
多种病因多种病因(主要是胆道疾病和暴饮暴食)(主要是胆道疾病和暴饮暴食)引起胰引起胰酶在胰腺内激活,继以胰腺组织自身消化、水肿、酶在胰腺内激活,继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
出血甚至坏死的炎症反应。
10
(一)什么是急性胰腺炎?
(一)什么是急性胰腺炎?
胰腺的生理作用胰腺的生理作用内分泌功能u胰岛胰岛AA细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u胰岛胰岛BB细胞细胞-胰岛素胰岛素外分泌功能腺泡细胞腺泡细胞-消化酶:
消化酶:
淀粉酶、脂淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、肪酶、核糖核酸酶、胰胰/糜蛋白糜蛋白酶酶原、前原、前磷脂酶、前弹性蛋白磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等酶、激肽释放酶原等11十二指肠十二指肠消化消化胰腺自身消化胰腺自身消化致病因子致病因子胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原胆汁、肠激酶胆汁、肠激酶胰蛋白酶(起始酶)胰蛋白酶(起始酶)激肽释放酶原激肽释放酶原弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原磷酯酶磷酯酶A&BA&B脂肪酶脂肪酶(间质型)(间质型)胆酸胆酸缓激肽缓激肽,激肽激肽弹性蛋白酶弹性蛋白酶卵磷脂卵磷脂脂肪组织脂肪组织舒血管素舒血管素液化坏死液化坏死(坏死型)(坏死型)溶血卵磷脂、溶血脑磷脂溶血卵磷脂、溶血脑磷脂血管舒张血管舒张血管损伤血管损伤凝固性坏死凝固性坏死休克、水肿休克、水肿出血出血、血栓、血栓溶血溶血临床表现和检查临床表现和检查临床表现腹痛腹痛恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀发热低血低血压、休克、休克血清标志物淀粉淀粉酶脂肪脂肪酶CRPCRP生化血糖血糖血血钙影像BB超超CTCT
(二)是不是急性胰腺炎
(二)是不是急性胰腺炎坏死性肠炎坏死性肠炎临临床床表表现现脐脐周周开开始始,往往往往全全腹腹痛痛,反反跳跳痛痛比比压压痛痛显显著著,有有血血便便时时易易确确诊诊XX线线弥弥漫漫性性肠肠胀胀气气BB超超检检查查往往往往无无特特殊殊所所见见其其他他血血清清淀淀粉粉酶酶不不升升高高临临床床表表现现上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛,放放射射至至左左背背部部XX线线无无特特殊殊所所见见BB超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变(急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现)、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶:
927U/L;尿尿淀淀粉粉酶酶:
3500U/L;
(二)是不是急性胰腺炎
(二)是不是急性胰腺炎十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔临临床床表表现现右右上上腹腹痛痛,往往往往蔓蔓延延到到右右下下腹腹,肌肌紧紧张张突突出出常常有有气气腹腹XX线线有有气气腹腹BB超超检检查查不不需需做做B超超检查其其他他常常有有溃溃疡疡史史临临床床表表现现上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛,放放射射至至左左背背部部XX线线无无特特殊殊所所见见BB超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变(急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现)、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶:
927U/L;尿尿淀淀粉粉酶酶:
3500U/L;
(二)是不是急性胰腺炎
(二)是不是急性胰腺炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎临临床床表表现现剑剑突突下下痛痛,黄黄疸疸发发生生早早,有有时时有有右右肋肋下下痛痛,放放射射到到肩肩部部。
右右肋肋下下压压痛痛,肌肌紧紧张张不不很很显显著著XX线线常常无无特特殊殊发发现现BB超超检检查查胆胆管管可可见见扩扩大大,常常可可发发现现有有结结石石等等其其他他常常无无特特殊殊发发现现临临床床表表现现上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛,放放射射至至左左背背部部XX线线无无特特殊殊所所见见BB超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变(急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现)、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶:
927U/L;尿尿淀淀粉粉酶酶:
3500U/L;
(二)是不是急性胰腺炎
(二)是不是急性胰腺炎急性肠梗阻急性肠梗阻临临床床表表现现四四大大症症:
痛痛、胀胀、吐吐、闭闭XX线线胸胸腹腹部部立立位位平平片片可可见见多多数数液液平平面面BB超超检检查查往往往往无无特特殊殊所所见见其其他他血血清清淀淀粉粉酶酶不不升升高高临临床床表表现现上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛,放放射射至至左左背背部部XX线线无无特特殊殊所所见见BB超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变(急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现)、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶:
927U/L;尿尿淀淀粉粉酶酶:
3500U/L;
(二)是不是急性胰腺炎
(二)是不是急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎临临床床表表现现急急性性腹腹痛痛,恶恶心心、呕呕吐吐.XX线线往往往往无无特特殊殊所所见见BB超超检检查查胰胰腺腺组组织织形形态态学学变变化化,同同时时有有助助于于判判断断有有无无胆胆道道疾疾病病其其他他血血尿尿淀淀粉粉酶酶正正常常值值3倍倍。
临临床床表表现现上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛,放放射射至至左左背背部部BB超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变(急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现)、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶:
927U/L;尿尿淀淀粉粉酶酶:
3500U/L;(三)是什么性质和类型(三)是什么性质和类型70%80%20%30%(四)是什么原因导致的(四)是什么原因导致的1.1.囊炎胆石症囊炎胆石症:
30%-80%:
30%-80%:
我国最常见胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等2.2.高脂、高钙血症高脂、高钙血症:
12%-38%:
12%-38%:
肾炎肾炎家族型高脂血症家族型高脂血症甲状旁腺肿瘤、维生素D过多3.3.暴饮暴食暴饮暴食,酒精酒精:
20%-60%:
20%-60%:
乙醇可致胰外分泌增加4.4.血管因素血管因素:
胰腺血运障碍:
胰腺血运障碍:
胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞5.5.感染因素感染因素:
腹腔、盆腔的感染,急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染6.6.手术及外伤直接伤及胰腺手术及外伤直接伤及胰腺腹腔手术ERCP检查7.7.药物药物噻嗪类利尿剂磺胺类等胰管内压力失调胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胰腺及周围组织炎症胰腺及周围组织炎症炎症介质经血循环和淋巴管途炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害径到全身致多脏器损害21(11)非手术治疗)非手术治疗纠正水电紊乱,维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌防治并发症(22)手术治疗)手术治疗腹腔灌注腹腔灌注清除坏死组织清除坏死组织造瘘造瘘(五)如何治疗与护理(五)如何治疗与护理1.监护监护:
生命体征、动态腹部检查生命体征、动态腹部检查动态血常规、生化、血气、淀粉酶动态血常规、生化、血气、淀粉酶必要时必要时B超、超、CT动态监测动态监测2.补液扩容:
补液扩容:
维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡早期扩容,维持有效血容量早期扩容,维持有效血容量3.营养支持:
营养支持:
胃肠外营养胃肠外营养4.抗菌药物:
抗菌药物:
重症常规使用,可预防胰腺坏死合并感染重症常规使用,可预防胰腺坏死合并感染ITUTI2011090103235.减少胰液外分泌减少胰液外分泌1)禁食、胃肠减压:
)禁食、胃肠减压:
减少胃酸与食物刺激减少胃酸与食物刺激减轻呕吐和腹胀减轻呕吐和腹胀2)PPI(奥美拉唑)奥美拉唑):
抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌预防应激性溃疡预防应激性溃疡4)生长抑素:
抑制胰酶、胰液合成、分泌)生长抑素:
抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性:
加贝酯:
加贝酯ITUTI201109010324(五)如何治疗与护理(五)如何治疗与护理护理:
护理:
1.1.1.1.疼痛护理疼痛护理疼痛护理疼痛护理卧床、卧床、禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压协助病人变换体位协助病人变换体位2.2.防止休克,维持水、电解质平衡防止休克,维持水、电解质平衡防止休克,维持水、电解质平衡防止休克,维持水、电解质平衡密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽;准密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽;准确记录出入液量确记录出入液量,发生休克,立即通知医生,备好抢救物,发生休克,立即通知医生,备好抢救物品协助抢救品协助抢救3.3.维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态吸氧,必要时气管插管或气管切开,用呼吸机辅助呼吸吸氧,必要时气管插管或气管切开,用呼吸机辅助呼吸(五)如何治疗与护理(五)如何治疗与护理4.4.饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理病情严重者,早期应禁食及胃肠减压。
后逐渐过病情严重者,早期应禁食及胃肠减压。
后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食渡到全肠内营养及经口进食5.5.引流管护理引流管护理引流管护理引流管护理保持各管道引流通畅保持各管道引流通畅6.6.控制感染,降低体温控制感染,降低体温控制感染,降低体温控制感染,降低体温监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰7.7.并发症观察和护理并发症观察和护理并发症观察和护理并发症观察和护理急性肾衰急性肾衰术后出血术后出血胰腺或腹腔脓肿胰瘘胰腺或腹腔脓肿胰瘘肠瘘88.心理护理心理护理心理护理心理护理(六)疾病转归(六)疾病转归急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病程程经经过过及及预预后后取取决决于于病病变变程程度度以以及及有有无无并并发发症症MMSSPP11周周内内恢恢复复,不不留留后后遗遗症症AASSPP病病情情重重而而凶凶险险,病病
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