急性心衰的诊疗策略.ppt
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急性心衰的诊疗策略.ppt
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急性心衰的诊治策略急性心衰的诊治策略心内科周依蒙心内科周依蒙201088急性心力衰竭(急性心力衰竭(AHF)是继发于心功能异常的、急性发作是继发于心功能异常的、急性发作的心衰综合症。
可伴随或不伴随既往心的心衰综合症。
可伴随或不伴随既往心脏病史。
包括急性左心功能不全、急性脏病史。
包括急性左心功能不全、急性右心功能不全、收缩性心功能不全、舒右心功能不全、收缩性心功能不全、舒张性心功能不全、心律失常或张性心功能不全、心律失常或/和心脏和心脏前后负荷异常前后负荷异常。
AHF的病理与生理机制的病理与生理机制发病特点:
发病特点:
11可以是心脏和心外因素发病可以是心脏和心外因素发病可以是心脏和心外因素发病可以是心脏和心外因素发病22可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆33可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭。
可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭。
可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭。
可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭。
44AHFAHF的发生可引起心排血量显著、急剧降低,从的发生可引起心排血量显著、急剧降低,从的发生可引起心排血量显著、急剧降低,从的发生可引起心排血量显著、急剧降低,从而导致组织灌注不足而导致组织灌注不足而导致组织灌注不足而导致组织灌注不足(AA系统系统系统系统)、小循环急性淤血、小循环急性淤血、小循环急性淤血、小循环急性淤血前向性心衰和后向性心衰前向性心衰和后向性心衰流入一个或两个心室的压力增加流入一个或两个心室的压力增加后后向性心衰机理:
左室舒张压、左房压及向性心衰机理:
左室舒张压、左房压及肺静脉压升高;导致压力后向传导,最肺静脉压升高;导致压力后向传导,最终导致右心室衰竭,肺动脉高压及全身终导致右心室衰竭,肺动脉高压及全身静脉压升高,引起器官淤血,又可导致静脉压升高,引起器官淤血,又可导致心输出量减少,发生前向性心衰。
心输出量减少,发生前向性心衰。
由左室衰竭引起心输出量不足由左室衰竭引起心输出量不足:
前向心衰前向心衰可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现左心前向性急性心力衰竭左心前向性急性心力衰竭左心前向性急性心力衰竭左心前向性急性心力衰竭临床特点:
呼吸困难、心源性休克临床特点:
呼吸困难、心源性休克临床特点:
呼吸困难、心源性休克临床特点:
呼吸困难、心源性休克多种病因:
多种病因:
多种病因:
多种病因:
ACSACS;急性心肌炎;急性瓣膜功能障;急性心肌炎;急性瓣膜功能障;急性心肌炎;急性瓣膜功能障;急性心肌炎;急性瓣膜功能障碍;慢性瓣膜病;瓣膜病术后;细菌性心内膜炎;碍;慢性瓣膜病;瓣膜病术后;细菌性心内膜炎;碍;慢性瓣膜病;瓣膜病术后;细菌性心内膜炎;碍;慢性瓣膜病;瓣膜病术后;细菌性心内膜炎;胸外伤;肺栓塞;心包填塞等。
胸外伤;肺栓塞;心包填塞等。
胸外伤;肺栓塞;心包填塞等。
胸外伤;肺栓塞;心包填塞等。
左心后向性心衰(与左心衰有关)左心后向性心衰(与左心衰有关)临床可表现为肺水肿的特点临床可表现为肺水肿的特点临床可表现为肺水肿的特点临床可表现为肺水肿的特点心外因素:
严重高血压及心输出量状态心外因素:
严重高血压及心输出量状态心外因素:
严重高血压及心输出量状态心外因素:
严重高血压及心输出量状态神经症状神经症状神经症状神经症状急性损伤:
急性损伤:
急性损伤:
急性损伤:
AMIAMI心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血主动脉瓣或二尖瓣功能障碍主动脉瓣或二尖瓣功能障碍主动脉瓣或二尖瓣功能障碍主动脉瓣或二尖瓣功能障碍左室壁瘤、心律失常左室壁瘤、心律失常左室壁瘤、心律失常左室壁瘤、心律失常右室后向性心衰(与急性右心衰竭纵使征右室后向性心衰(与急性右心衰竭纵使征右室后向性心衰(与急性右心衰竭纵使征右室后向性心衰(与急性右心衰竭纵使征,肺和右心功能不肺和右心功能不肺和右心功能不肺和右心功能不全有关)全有关)全有关)全有关)病因:
慢性肺疾恶化;大面积肺炎;肺梗塞;急性右室梗病因:
慢性肺疾恶化;大面积肺炎;肺梗塞;急性右室梗病因:
慢性肺疾恶化;大面积肺炎;肺梗塞;急性右室梗病因:
慢性肺疾恶化;大面积肺炎;肺梗塞;急性右室梗塞;三尖瓣功能不全塞;三尖瓣功能不全塞;三尖瓣功能不全塞;三尖瓣功能不全(外伤或感染外伤或感染外伤或感染外伤或感染);先心病导致的右心;先心病导致的右心;先心病导致的右心;先心病导致的右心衰衰衰衰;肾病综合征;终末期肝病;急性亚急性心包病;左心肾病综合征;终末期肝病;急性亚急性心包病;左心肾病综合征;终末期肝病;急性亚急性心包病;左心肾病综合征;终末期肝病;急性亚急性心包病;左心疾病发展为右心衰。
疾病发展为右心衰。
疾病发展为右心衰。
疾病发展为右心衰。
急性心衰综合征最终共同特点急性心衰综合征最终共同特点是重度心肌收缩无力,心输出量不足以维是重度心肌收缩无力,心输出量不足以维持末梢循环的需要,不进行合理治疗可引持末梢循环的需要,不进行合理治疗可引起死亡或慢性心衰。
起死亡或慢性心衰。
由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿抑由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿抑或冬眠引起的心功能不全经过治疗是可以或冬眠引起的心功能不全经过治疗是可以恢复的。
恢复的。
心肌顿抑心肌顿抑是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全(可逆性)。
(可逆性)。
(可逆性)。
(可逆性)。
顿抑心肌可保持收缩能力,并对收缩刺激有反应,血流恢顿抑心肌可保持收缩能力,并对收缩刺激有反应,血流恢顿抑心肌可保持收缩能力,并对收缩刺激有反应,血流恢顿抑心肌可保持收缩能力,并对收缩刺激有反应,血流恢复后仍可短期保持顿抑状态。
复后仍可短期保持顿抑状态。
复后仍可短期保持顿抑状态。
复后仍可短期保持顿抑状态。
发生功能不全的机制:
氧化超负荷、发生功能不全的机制:
氧化超负荷、发生功能不全的机制:
氧化超负荷、发生功能不全的机制:
氧化超负荷、CaCa2+2+体内平衡的改变、体内平衡的改变、体内平衡的改变、体内平衡的改变、收缩蛋白对收缩蛋白对收缩蛋白对收缩蛋白对CaCa2+2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用的敏感性下降和心肌抑制因子的作用的敏感性下降和心肌抑制因子的作用的敏感性下降和心肌抑制因子的作用。
心肌冬眠心肌冬眠心肌冬眠心肌冬眠由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤,但心肌细胞是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤,但心肌细胞是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤,但心肌细胞是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤,但心肌细胞是完好的,改善供氧后可以恢复其正常功能。
与顿抑心肌可完好的,改善供氧后可以恢复其正常功能。
与顿抑心肌可完好的,改善供氧后可以恢复其正常功能。
与顿抑心肌可完好的,改善供氧后可以恢复其正常功能。
与顿抑心肌可同时存在,愈后取决于损伤持续时间及血流再通时间和程同时存在,愈后取决于损伤持续时间及血流再通时间和程同时存在,愈后取决于损伤持续时间及血流再通时间和程同时存在,愈后取决于损伤持续时间及血流再通时间和程度。
度。
度。
度。
基本病因基本病因一、前负荷增加(容量负荷)一、前负荷增加(容量负荷)左心室前负荷增加:
左心室前负荷增加:
心脏因素:
二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;室间隔缺心脏因素:
二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;室间隔缺心脏因素:
二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;室间隔缺心脏因素:
二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;室间隔缺损;动脉导管未闭损;动脉导管未闭损;动脉导管未闭损;动脉导管未闭心外因素:
心外因素:
心外因素:
心外因素:
输液过多;肾功衰竭;内分泌疾病引起排液过少;输液过多;肾功衰竭;内分泌疾病引起排液过少;输液过多;肾功衰竭;内分泌疾病引起排液过少;输液过多;肾功衰竭;内分泌疾病引起排液过少;高心输出量:
甲亢中毒心;贫血高心输出量:
甲亢中毒心;贫血高心输出量:
甲亢中毒心;贫血高心输出量:
甲亢中毒心;贫血右心室前负荷增加:
右心室前负荷增加:
房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损二尖瓣关闭不全:
二尖瓣下移畸形;风心病;二尖瓣关闭不全:
二尖瓣下移畸形;风心病;二尖瓣关闭不全:
二尖瓣下移畸形;风心病;二尖瓣关闭不全:
二尖瓣下移畸形;风心病;感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎艾森曼格综合征艾森曼格综合征艾森曼格综合征艾森曼格综合征基本病因基本病因二、后负荷增加(阻力负荷)二、后负荷增加(阻力负荷)左心后负荷增加:
左心后负荷增加:
心脏因素:
心脏因素:
心脏因素:
心脏因素:
慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期急性心肌损伤:
急性心肌损伤:
急性心肌损伤:
急性心肌损伤:
AMIAMI;主动脉瓣、二尖瓣急性功能主动脉瓣、二尖瓣急性功能主动脉瓣、二尖瓣急性功能主动脉瓣、二尖瓣急性功能障碍障碍障碍障碍左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄心外因素:
心外因素:
心外因素:
心外因素:
高血压、高血压、高血压、高血压、高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或创伤瘤或创伤瘤或创伤瘤或创伤右心室后负荷增加:
右心室后负荷增加:
心肺病因:
心肺病因:
心肺病因:
心肺病因:
肺动脉高压;肺动脉高压;肺动脉高压;肺动脉高压;慢性肺部疾病恶化:
大面积肺炎;肺梗塞;慢性肺部疾病恶化:
大面积肺炎;肺梗塞;慢性肺部疾病恶化:
大面积肺炎;肺梗塞;慢性肺部疾病恶化:
大面积肺炎;肺梗塞;急性右心梗死;急性右心梗死;急性右心梗死;急性右心梗死;长期先天性心脏病。
长期先天性心脏病。
长期先天性心脏病。
长期先天性心脏病。
非心脏病因:
肾病综合征;终末期肝病;各种产非心脏病因:
肾病综合征;终末期肝病;各种产非心脏病因:
肾病综合征;终末期肝病;各种产非心脏病因:
肾病综合征;终末期肝病;各种产生血管活性肽的肝病。
生血管活性肽的肝病。
生血管活性肽的肝病。
生血管活性肽的肝病。
心律失常:
急性发作时可发生肺淤血,心律失常:
急性发作时可发生肺淤血,之后大循环淤血之后大循环淤血快速房颤快速房颤室上性心动过速室上性心动过速缓慢性心律失常缓慢性心律失常急性心力衰竭的分级急性心力衰竭的分级心梗心梗心梗心梗KillipKillip分型分型分型分型:
级:
无心力衰竭,无心功能失代偿的临床症状级:
无心力衰竭,无心功能失代偿的临床症状级:
无心力衰竭,无心功能失代偿的临床症状级:
无心力衰竭,无心功能失代偿的临床症状级:
符合心衰诊断标准:
中下肺野湿罗音,室性级:
符合心衰诊断标准:
中下肺野湿罗音,室性级:
符合心衰诊断标准:
中下肺野湿罗音,室性级:
符合心衰诊断标准:
中下肺野湿罗音,室性奔马律奔马律奔马律奔马律胸片:
肺静脉高压、肺充血胸片:
肺静脉高压、肺充血胸片:
肺静脉高压、肺充血胸片:
肺静脉高压、肺充血级:
严重心力衰竭:
明显肺水肿、满布湿罗音级:
严重心力衰竭:
明显肺水肿、满布湿罗音级:
严重心力衰竭:
明显肺水肿、满布湿罗音级:
严重心力衰竭:
明显肺水肿、满布湿罗音级:
心源性休克级:
心源性休克级:
心源性休克级:
心源性休克Forrester分级:
(血流动力学分型)分级:
(血流动力学分型)根据血流动力学特征、外周低灌注特点及肺淤血特点根据血流动力学特征、外周低灌注特点及肺淤血特点分级分级分级分级肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(mmHg)(mmHg)心脏指数心脏指数心脏指数心脏指数(L/min/m(L/min/m22)11182.22.22218182.22.23318182.218182.285mmHg85mmHg85mmHg85mmHg85mmHg治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法补液补液补液补液
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