急性心力衰竭药物治疗的合理应用-心指南针项目.pptx
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心力衰竭合理用药指南急性心力衰竭药物治疗的合理应用急性心力衰竭药物治疗的合理应用汪雁博汪雁博河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院心力衰竭合理用药指南目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用心力衰竭合理用药指南最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征正常心脏舒张性心衰收缩性心衰2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭被定义为一种临床综合征,患者由于心脏结构或功能异常,导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高心腔内压升高,出现典型的症状(即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿)1.EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay20,20162.Circulation.2013;128:
e240-e327;originallypublishedonlineJune5,20133.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42
(2):
98-122.心力衰竭合理用药指南2016ESC对心力衰竭新分类EuropeanHeartJournaldoi:
10.1093/eurheartj/ehw128分类EF()诊断标准1.射血分数降低的心衰(HFrEF)40症状体征2.射血分数保留的心衰(HFpEF)50症状体征利钠肽水平升高至少具有下列一条相关的结构性心脏病(LVH和/左房增大)舒张功能不全3.中间射血分数的心衰(HFmrEF)占心衰群体的10-20%40-49症状体征利钠肽水平升高至少具有下列一条相关的结构性心脏病(LVH和/左房增大)舒张功能不全心力衰竭合理用药指南急性心力衰竭的概念急性心力衰竭:
急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重,是一种危及生命的严重状态;表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。
ClinJCardiol2014;42
(2):
98-122.2016ESCGUIDELINESofHF心力衰竭合理用药指南急性心力衰竭的分类p急性左心衰竭:
临床上急性左心衰竭最为常见急性发作或加重的左心收缩或舒张功能异常所致的急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,出现急性肺淤血、肺水肿,以及伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。
p急性右心衰竭:
某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
p两者常常共存。
中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42
(2):
98-122.心力衰竭合理用药指南AHF的常见病因AHF的常见诱因快速或缓慢心律失常/传导阻滞感染(最常见为肺部感染,以及感染性心内膜炎)急性冠脉综合征支气管哮喘或COPD恶化AMI的急性机械并发症(室间隔穿孔等)贫血急性肺栓塞肾脏功能异常高血压危象饮食或药物治疗依从性差心包填塞医源性因素(如:
药物相互作用、非甾体或甾体类药物)主动脉夹层严重而不突然的心律失常、传导障碍,心率的突变外科或围术期问题未控制的高血压围产期心肌病甲状腺功能减低或亢进酗酒或接受毒品急性心力衰竭的病因和诱因心力衰竭合理用药指南急性心力衰竭流行病学趋势pAHF已成为65岁患者住院的主要原因,其中15-20%为新发心衰;p心力衰竭患者死亡率高,欧洲ESC-HF研究数据表明,住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者,1年全因死亡率分别为17%和7%;p北京地区14家医院前瞻性登记急诊治疗的3335例的急性心衰患者,结果提示,15%的患者在30天内死亡,三成(32.27%)在一年死亡。
一年内死亡和再住院率高达60%。
ClinJCardiol2014;42
(2):
98-122.EurHeartJ2013;34:
14041413EuropeanJournalofHeartFailureAbstractsSupplement,2015;17(Supplement1):
39ChinMedJ(Engl).2017;130:
1894-1901所有其他因素所有其他因素41%急性心力衰竭急性心力衰竭59%据调查,我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭心力衰竭合理用药指南目录目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用心力衰竭合理用药指南是是否是疑似疑似AHF有无心源性休克?
紧急抢救阶段紧急抢救阶段立即处理阶段立即处理阶段(起病(起病60-120分钟内)分钟内)呼吸支持氧疗无创、有创机械通气辨别急性病因C急性冠脉综合征H高血压急症A严重心律失常M急性机械性障碍P急性肺栓塞立即开始针对性治疗根据不同临床类型个体化选择治疗方案进一步综合检查确诊进一步综合检查确诊AHF,并评估病情,并评估病情否否否循环支持(药物、机械)快速稳定病情转运至监护病房有无呼吸衰竭?
AHF的初始评估流程心力衰竭合理用药指南p急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗(Timetotherapy)p院前阶段的急性心衰患者:
(1)尽早开展无创监测,如:
SaO2、BP、心电监测等
(2)若患者氧饱和度90%,氧疗法应纳入常规治疗(3)给予呼吸困难患者无创通气(4)根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗(5)尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院(6)早期行利钠肽检测p急诊/CCU/ICU,需立即同时开展体检、诊断及治疗工作急性心衰院前及早期治疗策略心力衰竭合理用药指南基于充血基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程低灌注的急性心衰诊断和治疗流程充血(充血(-)充血(充血(+)肺淤血肺淤血/阵发性夜阵发性夜间呼吸困难间呼吸困难/外周外周水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张/充血充血性肝肿大性肝肿大肝静脉回流征肝静脉回流征(+)灌注不足(灌注不足(-)干、暖干、暖湿、暖湿、暖灌注不足灌注不足(+)四肢冰冷/少尿心慌/头晕脉压差小干干、冷、冷湿、冷湿、冷灌注状态与循环充血状态的不同表现灌注状态与循环充血状态的不同表现低灌注低灌注低血压低血压但低灌注往往伴随着低血压心力衰竭合理用药指南目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用心力衰竭合理用药指南急性心衰急性心衰的诊断的诊断p病史与临床表现既往基础心脏病史和(或)心力衰竭史夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音;S3或(和)S4奔马律p心脏生物学标记物检查利钠肽(NPs):
血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体肌钙蛋白I/T(cTnI/T):
对AMI的诊断有明确意义,也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤p心电图p胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿,心影增大若条件允许,也可尽早行肺部CT检查KonstantinidesSV,etal.,EurHeartJ,2014,35:
3033-3073.心力衰竭合理用药指南p超声心动图应当早期(最好在入院24-48h内)检查有条件者,可行床旁急诊超声检查p动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要p乳酸(Lac)高乳酸血症是急重症病人氧代谢障碍的结果,提示存在组织缺氧,且在器官功能障碍早期即可出现,是急重症病人的早期预警指标。
增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关。
组织缺氧与低灌注虽不能等同视之,但多数情况下二者是直接关联的,临床上,与尿量和部分体征相比较,血乳酸是更好反映组织低灌注的替代指标。
急性心衰急性心衰的诊断的诊断心力衰竭合理用药指南p其他实验室检查全血细胞计数、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素(TSH)等怀疑肺血栓栓塞的病人应完善D-二聚体(D-dimer)怀疑合并肺部感染的病人应完善降钙素原(PCT)检测新的有前景的标记物sST2、copeptin(和肽素)等急性肾损伤早期标志物:
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CystatinC,简称胱抑素C)及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)急性心衰急性心衰的诊断的诊断心力衰竭合理用药指南急性左心衰竭的急性左心衰竭的生物学标志物生物学标志物pBNP/NT-proBNP:
有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(类,A级)排除心衰的切点:
BNP100ng/L或NT-proBNP300ng/L注意测定值与年龄、性别和体质量有关,老年、女性、肾功能不全时升高,肥胖者降低p诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层:
50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450ng/L;50岁以上的血浆浓度900ng/L;75岁以上的血浆浓度1800ng/L;肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)时应1200ng/L心力衰竭合理用药指南疑诊急性心力衰竭疑诊急性心力衰竭评价症状和体征评价症状和体征心脏疾病心脏疾病ECG/胸片胸片/BNP等?
等?
考虑其他诊断考虑其他诊断评价心功能评价心功能(超声心动图(超声心动图/其他影像学检查)其他影像学检查)心力衰竭(超声心动图评价)心力衰竭(超声心动图评价)选择性的检查选择性的检查(血管治疗,血流动力学检测,(血管治疗,血流动力学检测,肺动脉导管检查)肺动脉导管检查)特征类型及其危重度特征类型及其危重度正常正常异异常常异异常常心力衰竭合理用药指南目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用心力衰竭合理用药指南根据充血及灌注情况决定治疗选择根据充血及灌注情况决定治疗选择疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状?
是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注?
“湿暖”患者SBP升高或正常心源性体液潴留,充血表现为主导.血管扩张剂.利尿剂.利尿剂.血管扩张剂.超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足,低血容量调节口服治疗.扩容.若仍灌注不足,考虑使用正性肌力药“湿冷”患者,SBP是否90mmHg.正性肌力药.抵抗时考虑升压药.利尿剂(灌注矫正后).若对药物无应答,可使用机械循环支持否是是否否是“湿”患者“干”患者.血管扩张剂.利尿剂.抵抗时考虑使用正性肌力药血管内体液再分布,高血压表现为主导EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay20,2016心力衰竭合理用药指南急性心衰的治疗目标早期阶段早期阶段早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标。
后续阶段后续阶段进一步明确心力衰竭的病因和诱因、给予相应处理,控制症状和淤血,并优化血压,制定随访计划,改善远期预后。
推荐意见推荐意见AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略【I级推荐,C级证据】心力衰竭合理用药指南急性心衰急性心衰的的治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则减轻心脏减轻心脏前后负荷前后负荷改善心脏收改善心脏收缩与舒张功缩与舒张功能能积极去除诱积极去除诱因因治疗原发病治疗原发病变变对疑诊AHF的病人,在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗心力衰竭合理用药指南目录急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用心力衰竭合理用药指南AHFS治疗路线图治疗路线图超滤及肾脏替代治疗:
溶液/尿钠排泄袢
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