急性呼吸窘迫综合症的指南解读及治疗进展.ppt

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山东滨州医学院附属烟台山东滨州医学院附属烟台海港医院海港医院急诊科急诊科王功军王功军ARDSARDS的诊治进展的诊治进展WareandMatthayNEJM342（18）:

1334GattioniLAmRevRespirDis.1987,136:

730-736.normalARDS缺陷：

缺陷：

没有考虑发展速度没有考虑发展速度没有考虑到没有考虑到PEEPPEEP对对PaO2/FiO2PaO2/FiO2肺部肺部XX表现没有定量表现没有定量漂浮导管的应用的质疑漂浮导管的应用的质疑2011年世界专家组在柏林重新定义年世界专家组在柏林重新定义-柏林共识柏林共识不再用Swan-gansARDS的治疗的治疗机械通气机械通气液体管理液体管理预计病情能够短期缓解的早期预计病情能够短期缓解的早期ALIALI，低氧血症和身，低氧血症和身，低氧血症和身，低氧血症和身情况得到改善情况得到改善情况得到改善情况得到改善/ARDS/ARDS患者可考虑应用患者可考虑应用无创无创机械通气机械通气合并合并免疫功能低下免疫功能低下的的ALI/ARDSALI/ARDS患者早期患者早期,可首先试用可首先试用无创机械通气无创机械通气应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ALI/ARDSALI/ARDS应严密监测患者的应严密监测患者的生命体征及治疗反应。

神志不清、休克、气道自洁生命体征及治疗反应。

神志不清、休克、气道自洁能力障碍的能力障碍的ALI/ARDSALI/ARDS患者不患者不宜应用无创机械通气宜应用无创机械通气有创机械通气有创机械通气ARDS保护性通气策略保护性通气策略LungProtectiveVentilatorStrategieslowertidalvolume出院前死亡率出院前死亡率010203040死亡率死亡率（Percent）6ml/kg12ml/kgTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.NEnglJMed,2000;342:

1301-130831.0%31.0%39.8%39.8%P=0.007Lowtidalvolume:

morealvcollapse小小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略至少实施肺保护性通气策略至少1525%患者需患者需提高提高FiO2邱海波,刘大为,陈德昌等.中华麻醉学杂志,1998,18:

202-205PEEP补救措施补救措施（adjunctiontolowertidalvolume（adjunctiontolowertidalvolume（adjunctiontolowertidalvolume（adjunctiontolowertidalvolumemechanicalventilationmechanicalventilationmechanicalventilationmechanicalventilation）？

vPplateau30cmH2OvVt6-8ml/Kg但是（but）?

保持肺复张保持肺复张ARDS保护性通气策略保护性通气策略n小潮气量小潮气量（Vt6ml/Kg）n限压限压（Ppat小于小于30cmH2O）n适宜适宜PEEP保护性通气策略失败保护性通气策略失败nnFiO2大于大于80%而血氧饱和度而血氧饱和度小于小于90%大于大于1小时小时nn顽固性呼吸性酸中毒顽固性呼吸性酸中毒（PH小于小于7.1大于大于1小时）小时）nn尽管潮气量小于尽管潮气量小于4ml/Kg峰压仍大于峰压仍大于30cmH2O打开肺增加肺容量，改善缺氧状态打开肺增加肺容量，改善缺氧状态持续气道正压防止呼气末肺泡的塌陷，持续气道正压防止呼气末肺泡的塌陷，保持肺膨胀状态，减少周期性的开保持肺膨胀状态，减少周期性的开闭，闭，减轻剪切力损伤减轻剪切力损伤由不均匀通气由不均匀通气为均匀通气为均匀通气LRMLRM常用操作方法常用操作方法CPAP（SI）CPAP（SI）法法30-40cmH2O30-40cmH2O30-50s30-50s递递递递增增增增PEEPPEEPPEEPPEEP法法法法压力控制压力控制压力控制压力控制（PCV）（PCV）（PCV）（PCV）法法法法（10-20cmH2O+PEEP）（10-20cmH2O+PEEP）（10-20cmH2O+PEEP）（10-20cmH2O+PEEP）Phigh40cmH2O、Plow25cmH2O40秒2分Phigh30cmH2O、Plow15cmH2O40秒复张手法后复张手法后Pappert,D,etal.InfluenceofPositioningonVentilation-PerfusionRelationshipsinSevereARDSChestNov1994PRONEPOSITIONinARDS背面腹部背面腹部MechanismofPronePositioningvPplat30cmH2OvVt4-8ml/Kg但是（but）?

v反复反复RM+高高PEEPv适宜PEEP氧合仍难维持？

氧合仍难维持？

v俯卧位通气俯卧位通气高频振荡通气高频振荡通气PrinciplesofHFOV:

VCVvs.HFOVVCVvs.HFOV过度牵张过度牵张复张不良复张不良HOFVinARDSDerdaketalAmJRespCritCareMed2002;166:

801-808vPplat30cmH2OvVt4-8ml/Kg但是（but）?

v反复反复RM+高高PEEPv适宜PEEP氧合仍难维持？

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v俯卧位通气俯卧位通气vHOFVvPplat30cmH2OvVt4-8ml/Kg但是（but）?

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v俯卧位通气俯卧位通气v吸入吸入ONvHOFVvPplat30cmH2OvVt4-8ml/Kg但是（but）?

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v俯卧位通气俯卧位通气v吸入吸入ONvHOFVv糖皮质激素糖皮质激素2008.8.139amECMO中毒性肺损伤治疗中毒性肺损伤治疗机械通气机械通气液体管理液体管理液体管理是一个复杂的问题，到目前为止，我们液体管理是一个复杂的问题，到目前为止，我们液体管理是一个复杂的问题，到目前为止，我们液体管理是一个复杂的问题，到目前为止，我们尚不清楚多尚不清楚多尚不清楚多尚不清楚多一点或少一点液体对机体更有益！

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Fluidmanagementisacomplexissue,and,untilFluidmanagementisacomplexissue,and,untilnow,itwasnotclearwhetherprovidingmoreorlessnow,itwasnotclearwhetherprovidingmoreorlessfluidswasmorebeneficial”-fluidswasmorebeneficial”-GordonBernardGordonBernardMorefruidlessfruidnn20academiccenterswereinvolvedacrossNorthAmericann1000例例ALI/ARDS纳入纳入ARDSnet-fluidandcathetertherapytrial,FACTT目的之一：

目的之一：

限制性液体与开放液体输入谁更优势限制性液体与开放液体输入谁更优势？

NEJM2006，354:

2564-2575在保证组织灌注的基础上在保证组织灌注的基础上限制性液体策略限制性液体策略