心衰治疗进展-10-15.ppt

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李海燕李海燕北京大学第三医院心血管内科北京大学第三医院心血管内科慢性心力衰竭治疗进展慢性心力衰竭治疗进展“Thesituationwhentheheartisincapable“Thesituationwhentheheartisincapableofmaintainingacardiacoutputofmaintainingacardiacoutputadequatetoaccommodatemetabolicadequatetoaccommodatemetabolicrequirementsandthevenousreturn.requirementsandthevenousreturn.E.E.BraunwaldBraunwald心力衰竭的定义心力衰竭的定义心力衰竭的流行病学心力衰竭的流行病学l在美国，成人在美国，成人1.5-2.0%。

l65岁以上老人患病率大约岁以上老人患病率大约6-10%，因心衰因心衰住院的病人中住院的病人中80%为为65岁以上岁以上。

l在美国大约有在美国大约有500万心力衰竭患者，每年新增万心力衰竭患者，每年新增50万病例万病例l每年因心衰死亡的病例数约每年因心衰死亡的病例数约30万万，并呈逐年上，并呈逐年上升趋势升趋势心力衰竭的病因心力衰竭的病因l美国欧洲：

冠心病、高血压病及扩张性美国欧洲：

冠心病、高血压病及扩张性心肌病。

心肌病。

上海上海1111家医院心衰住院的家医院心衰住院的23242324人次：

人次：

8080年年9090年年20002000年年年龄年龄（岁岁）5151.5.55858.968.8.968.8冠心病冠心病（%）31.1（%）31.14040.6.65555.7.7风心病风心病（%）46.8（%）46.82424.28.9.28.9心力衰竭已经成为严重公共卫生问题心力衰竭已经成为严重公共卫生问题l高发病率高发病率l高死亡率高死亡率l高费用高费用:

2%卫生健康总支出；占心血管病支出卫生健康总支出；占心血管病支出的的10%。

根据根据NYHA分级每年分级每年CHF的死亡率的死亡率NYHAII-IIINYHA10-25%40-50%心功能正常心功能正常心功能正常心功能正常无症状无症状无症状无症状左心功能不全左心功能不全左心功能不全左心功能不全心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭代偿期代偿期代偿期代偿期心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期NosymptomsNosymptomsNormalexerciseNormalexerciseNormalLVNormalLVfxnfxnNosymptomsNosymptomsNormalexerciseNormalexerciseAbnormalLVAbnormalLVfxnfxnNosymptomsNosymptomsExerciseExerciseAbnormalLVAbnormalLVfxnfxnSymptomsSymptomsExerciseExerciseAbnormalLVAbnormalLVfxnfxn难治性难治性难治性难治性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭SymptomsnotcontrolledSymptomsnotcontrolledwithtreatmentwithtreatmentChronicCongestiveHeartFailure心功能状态的评价心功能状态的评价l纽约心脏病协会纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准心功能分级标准心功能心功能心力衰心力衰竭竭00心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素每搏容量每搏容量每搏容量每搏容量前负荷前负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心排血量心排血量心排血量心排血量心室率心室率心室率心室率-左室收缩的协调性左室收缩的协调性左室收缩的协调性左室收缩的协调性-室壁的完整性室壁的完整性室壁的完整性室壁的完整性-瓣膜的状态瓣膜的状态瓣膜的状态瓣膜的状态后负荷后负荷后负荷后负荷心力衰竭神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心衰理论和实践的进展心衰理论和实践的进展l第一阶段（解剖学阶段）第一阶段（解剖学阶段）:

20:

20世纪世纪7070年代以前年代以前心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致治疗：

强心药（洋地黄）和利尿治疗：

强心药（洋地黄）和利尿l第二阶段（血流动力学阶段）：

第二阶段（血流动力学阶段）：

2020世纪世纪70-9070-90年代年代认识心衰的血流动力学机制认识心衰的血流动力学机制心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用治疗：

血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：

血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物心衰理论和实践的进展心衰理论和实践的进展l第三阶段（神经体液阶段）：

第三阶段（神经体液阶段）：

2020世纪世纪9090年代以后年代以后交感、副交感系统在心衰中的作用交感、副交感系统在心衰中的作用RASRAS系统及许多新的内分泌因子在心衰中的作用系统及许多新的内分泌因子在心衰中的作用治疗：

对治疗：

对ACEIACEI治疗心衰的重新认识，治疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临阻滞剂的临床应用床应用l第四阶段（分子生物学阶段？

）：

第四阶段（分子生物学阶段？

）：

细胞凋亡细胞凋亡在心衰病生理过程中基因表达的改变在心衰病生理过程中基因表达的改变基因治疗？

心肌细胞移植基因治疗？

心肌细胞移植?

心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南2005www.acc.orgwww.escardio.org慢性心衰和左心功能不全诊断慢性心衰和左心功能不全诊断BNP与心力衰竭与心力衰竭超声心动图超声心动图舒张功能不全和舒张功能不全和PLVEF心力衰竭与心力衰竭与LVEFEuroheartsurvey心力衰竭的治疗目标心力衰竭的治疗目标预防预防1）积极治疗导致心功能不全和）积极治疗导致心功能不全和CHF的疾病的疾病（HPCAD等）等）2）一旦心功能不全发生防止进展）一旦心功能不全发生防止进展为为CHF维持或改善生活质量维持或改善生活质量改善生存改善生存-阻断剂在阻断剂在CHF治疗中的再评价治疗中的再评价2005blockers在心衰中的应用在心衰中的应用l数万例患者的临床数万例患者的临床-对照试验对照试验l可持续性改善患者的心功能、症状和临床状态可持续性改善患者的心功能、症状和临床状态l总体死亡率降低总体死亡率降低3035%（p0.0001）l降低死亡和再住院率降低死亡和再住院率2530%（p0.0001）blockersblockers改善生存率改善生存率MERIT-HFMERIT-HFCIBISIICIBISIIBESTBESTFavourstreatmentFavourstreatmentFavoursplaceboFavoursplacebo0.50.50.250.250.750.751.51.52.02.01.01.0阻断剂阻断剂对心功能对心功能IV级患者生存率的影响级患者生存率的影响Packer,AHA2000Packer,AHA200011受体受体受体受体aaaa11受体受体受体受体心心心心室重构室重构室重构室重构22受体受体受体受体交感交感交感交感激活激活激活激活BisoprololBisoprololMetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilol受体阻断剂治疗心衰的机制Packer,AHA2000Packer,AHA2000-受体阻断剂的作用受体阻断剂的作用阻断交感和阻断交感和RASRAS系统系统降低心率，减少氧耗，增加冠脉血流降低心率，减少氧耗，增加冠脉血流抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性改善重构改善重构DrugDrugStartingdoseStartingdoseTargetdoseTargetdoseBisoprololBisoprolol1.25mg1.25mgqdqd10mg10mgqdqdCarvedilolCarvedilol3.125mgbid3.125mgbid6.256.2525mgbid25mgbidMetoprololMetoprolol12.512.525mg25mgqdqd200mg200mgqdqd（extended-release）（extended-release）NebivololNebivolol1.25mg1.25mgqdqd10mg10mgqdqd-blockers合适的治疗剂量？

合适的治疗剂量？

Carvedilol合适的治疗剂量？

合适的治疗剂量？

.0000.1100.2200.3300.44CarvedilolCarvedilol00448811221166pp0.050.05pp=0.07=0.07pp=0.01=0.01pp=0.01=0.01pp=0.01=0.01Mortality%Mortality%MeannumberpersubjectMeannumberpersubjectMortalityMortalityCardiovascularhospitalisationsCardiovascularhospitalisationsPlaceboPlacebo6.25mgbid6.25mgbid12.5mgbid12.5mgbid25mgbid25mgbidPlaceboPlacebo6.25mgbid6.25mgbid12.5mgbid12.5mgbid25mgbid25mgbidCarvedilolCarvedilolpp0.0010.001-阻滞剂作用的时间曲线0临床改善临床恶化123456789101112（月）-受体阻断剂应用注意事项受体阻断剂应用注意事项lACEI应用基础上应用基础上l病情稳定、不需正性肌力药物、干体重病情稳定、不需正性肌力药物、干体重l开始低剂量，渐达靶剂量（开始低剂量，渐达靶剂量（1-2周加倍）周加倍）lCHF加重加重-首先增加利尿剂或首先增加利尿剂或ACEIl低血压低血压-首先减少首先减少ACEIl心动过缓发生心动过缓发生-减少减少-阻滞剂-阻滞剂的副作用低血压：

低血压：

卡维地洛相对多发卡维地洛相对多发,首剂或增加首剂或增加剂量剂量24-48hr内常见内常见液体潴留和心衰恶化：

液体潴留和心衰恶化：

常见于开始治疗的常见于开始治疗的3-5天和天和1-2周内周内（调整利尿剂的用量调整利尿剂的用量）心动过缓和传导阻滞：

心动过缓和传导阻滞：

常见于剂量增加时常见于剂量增加时,发生率发生率5-10%,若若HR50次次/分或分或-度度AVB,应指导病人减量应指导病人减量,停用其他减慢停用其他减慢HR或传导的药物或传导的药物-阻滞剂的禁忌证支气管哮喘气管哮喘严重严重支气管疾病气管疾病低血压低血压有症状的心动过缓或传导阻滞有症状的心动过缓或传导阻滞（起搏器治疗除外）（起搏器治疗除外）ACEI建议建议2005血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张激肽原激肽原激肽原激肽原血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素无活性的片段无活性的片段无活性的片段无活性的片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素