大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享.pptx
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大剂量倍他乐克治疗顽固性高血大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享压病例分享南京大学医学院附属鼓楼医院李虎病病例例简简介介刘刘XXXX男男5959岁岁主主诉:
诉:
现病史:
现病史:
家族史:
家族史:
发现血压升高发现血压升高55年,头昏、头痛年,头昏、头痛11周于周于20122012年年33月月55日就诊日就诊20082008年体检发现年体检发现BP180/90mmHgBP180/90mmHg,间断服用利,间断服用利血平、尼福达,氨氯地平,氯沙坦等药治疗,血平、尼福达,氨氯地平,氯沙坦等药治疗,血压控制欠佳,近血压控制欠佳,近22月服用非洛地平月服用非洛地平5mgBid5mgBid,厄贝沙坦,厄贝沙坦150mgBid150mgBid,倍他乐克,倍他乐克25mgBid,25mgBid,血压仍未控制,最高血压血压仍未控制,最高血压180/80mmHg,180/80mmHg,伴有伴有头昏症状加重头昏症状加重家族中父亲有高血压病史,本人有烟酒史家族中父亲有高血压病史,本人有烟酒史病病例例简简介介高血压病高血压病33级级极高危极高危门诊体查门诊体查:
BP195/100mmHg,HR108bpmBP195/100mmHg,HR108bpm心心界向左下扩大,双肺界向左下扩大,双肺(-),(-),腹部未腹部未闻血管杂音,双下肢无浮肿闻血管杂音,双下肢无浮肿门诊诊断门诊诊断:
实验室检查:
甘油三酯:
2.29mmol/L,T-CHOL5.29mmol/L,LDL3.2mmol/L;空腹血糖(FPG):
5.1mmol/L;血Cr:
151.2mmol/L;BUN:
9.5mmol/L;尿微量白蛋白:
152.7mg/L;心电图:
窦律105次/分,左室肥厚。
门诊医嘱门诊医嘱雅施达雅施达8mgQd8mgQd络活喜络活喜5mgQd5mgQd倍他乐克倍他乐克47.5mgQd47.5mgQd氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mgQd12.5mgQd拜阿司匹林拜阿司匹林100mgQd100mgQd立普妥立普妥20mg20mgQnQn戒烟戒酒,低盐低脂饮食,早睡早起戒烟戒酒,低盐低脂饮食,早睡早起转归1周后血压170/90mmHg,心率95次/分倍他乐克加量至95mgQD2周后血压150/85mmHg,心率83次/分倍他乐克加量至147.5mgQD4周后血压135/82mmHg,心率72次/分倍他乐克加量至200mgQD2月后血压130/78mmHg,心率65次/分外院复查:
血Cr:
132.5mmol/L;BUN:
8.5mmol/L;尿微量白蛋白:
12.3mg/L讨论近年来高血压病人数逐渐增多,此病例很具代表性。
因患者高血压长期未得到控制,已出现蛋白尿、肾功能不全,并伴有左室肥厚、脂代谢紊乱等,属极高危人群。
讨论我们予以长效CCB+ACEI+倍他乐克+利尿剂,配合他汀调脂、阿司匹林抗血小板药治疗后血压达标,相关实验室指标得到改善,尤其是尿微量白蛋白明显下降,肾功能明显改善,症状消失。
提示对伴有多重危险因素的极高危患者采用单兵作战力量有限,必须强强联手,必要时予以大剂量联合治疗,印证了指南所建议的极高危患者起始就应联合用药的治疗策略。
讨论目前指南中推荐的联合降压方案中,CCB+ACEI属优选方案,其优势在于:
二者降压机制不同,具有协同降压作用。
CCB有直接扩张动脉的作用,可反射性激活交感神经;而ACEI可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,降低交感活性,扩张动静脉,降低外周阻力,因此ACEI与CCB联用有协同降压作用。
讨论交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的,并早于RAAS的激活心率加快是交感神经过度激活的标志受体阻滞剂抑制交感神经过度激活,有效控制血压靶剂量倍他乐克确保目标心率60次/分,讨论利尿剂是有效的辅助用药相关研究WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:
223-230.心率心率心率心率(次次次次/分钟分钟分钟分钟)6060707080809090100100110110120120130130140140150150160160609090血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压心率和血压密切相关一项荟萃研究,纳入7735例40-59岁男性。
研究中,按照心率研究对象分为5组:
60次/分(1034例),60-69次/分(1811例),70-79次/分(1811例),80-89次/分(1585例),90次/分(437例),计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。
PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:
1267-1273三项研究一致发现:
心率加快者收缩压较高加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收缩压收缩压(mmHg)Palatini等人汇总三项研究,Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者,而Harvest研究则入选了高血压患者,荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组:
心率加快组、心率正常组,分析结果显示心率加快的患者较心率正常者,收缩压均显著为高,表明心率增快与高血压密切相关。
PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:
1267-1273加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压舒张压(mmHg)心率加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究,Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者,而Harvest研究则入选了高血压患者,荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组:
心率加快组、心率正常组,分析结果显示心率加快的患者较心率正常者,舒张压均显著为高,表明心率增快与高血压密切相关。
Schlaishch.etal.Hypertension,2004;43:
169-175.肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋Bp0.01肌肉交感神经活性肌肉交感神经活性(脉冲次数脉冲次数/100心跳心跳)100806040200NTEHA8006004002000总去甲肾上腺素释放速率总去甲肾上腺素释放速率(ng/分分)心脏去甲肾上腺素释放速率心脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分分)B806040200NTEHNTEH去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肾脏去甲肾上腺素释放速率肾脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分分)C250200150100500NTEH高血压时交感活性增加BP107/58BP148/102心电图心电图肌肉交感神经活性肌肉交感神经活性血压血压(mmHg)A48岁,女性岁,女性BP:
107/58mmHgMSNA:
32bursts/min45bursts/100hb49岁,女性岁,女性BP:
148/102mmHgMSNA:
42bursts/min77bursts/100hb15010050NT:
血压正常对照组;EH:
原发性高血压组受体阻滞剂抑制交感,有效控制血压LawM.etal.BMJ,2003,326(7404):
1427-31.OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):
151-158.受体阻滞剂有效降低高血压患者心源性猝死风险利尿剂利尿剂n=1625倍他乐克倍他乐克平平片平均片平均174mg/天天n=1609随访随访时间时间(年)(年)510(p=0.017)高血压高血压高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究研究研究50累积发生数累积发生数风险风险降低降低30心源性猝死心源性猝死403020100(p=0.028)随访时间(年)随访时间(年)5100累计死亡数累计死亡数905002070总死亡总死亡受体阻滞剂有效降低高血压患者总死亡风险WilkstrandJ.etal.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):
338-347.高血压高血压高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究研究研究风险风险降低降低22倍他乐克倍他乐克平平片平均片平均174mg/天天n=1609利尿剂利尿剂n=1625TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):
2560-2572TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):
2560-25722003年JNC7指南推荐受体阻滞剂作为一线降压药物血压未达标(血压未达标(140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病患者须,糖尿病或慢性肾病患者须130/80mmHg)生活方式改变生活方式改变初始药物选择初始药物选择有强适应症有强适应症无无强强适应症适应症高血压高血压1级(级(收缩压收缩压140-159mmHg或舒张压或舒张压90-99mmHg)多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI*,ARB*,受体阻滞剂受体阻滞剂,CCB*或或联合应用联合应用高血压高血压2级(级(收缩压收缩压160mmHg或或舒张压舒张压100mmHg)多多需两种药物联合使用,需两种药物联合使用,通常考虑通常考虑应用利尿剂应用利尿剂,ACEI*,ARB*,受体阻受体阻滞剂滞剂,CCB*或或联合应用联合应用根据各自强适应症选择药物根据各自强适应症选择药物必必要时要时可用其他抗高血压药物可用其他抗高血压药物(利尿剂利尿剂,ACEI*,ARB*,受受体阻滞剂体阻滞剂,CCB*)血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标可考虑高血压专家会诊可考虑高血压专家会诊*ARB:
血管紧张素II受体拮抗剂;ACEI:
血管紧张素转化酶抑制剂;CCB:
钙通道阻滞剂抗高血压治疗的获益主要来自降压本身抗高血压治疗的获益主要来自降压本身五大类降压药五大类降压药噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和和受体阻滞剂受体阻滞剂不论不论单药或联合治疗高血压,均适用于初始及长期治单药或联合治疗高血压,均适用于初始及长期治疗疗受体阻滞剂和受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和伴有糖尿病高发危险的患者和伴有糖尿病高发危险的患者2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:
11051187ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:
11051187受体阻滞剂:
受体阻滞剂:
心绞痛心衰2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南倍他乐克缓释片在中国的适应症为:
高血压,心绞痛。
伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
2005年中国高血压防治指南-伴冠心病和心衰的高血压患者冠心病:
稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效作用钙拮抗剂或ACEI;急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI;心梗后病人用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭:
症状较轻者用ACEI和受体阻滞剂;症状较重的将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南中国高血压防治指南,2005;1-55.冠心病(心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防)慢性稳定性收缩性心力衰竭室上性和室性心律失常(快速性)高血压高血压伴冠心病危险因素者高血压伴心率增快者高血压伴社会心理应激者高血压伴焦虑等精神压力增加者年轻高血压患者高血压伴主动
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