心脏瓣膜病与心肌炎游琼.ppt
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心脏瓣膜病与心肌炎游琼.ppt
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心脏瓣膜病心脏瓣膜病(ValvularHeartDisease)游游琼琼心血管内科心血管内科第三篇循环系统疾病第八章讲授的要求与目的讲授的要求与目的1.1.掌握二尖瓣、主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现掌握二尖瓣、主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断标准及诊断标准2.2.熟悉二尖瓣、主动脉瓣膜病变的病因,鉴别诊断,并熟悉二尖瓣、主动脉瓣膜病变的病因,鉴别诊断,并发症,治疗原则及手术指征发症,治疗原则及手术指征3.3.了解心脏瓣膜病的检查方法与治疗的新进展了解心脏瓣膜病的检查方法与治疗的新进展目录目录1.1.概述概述2.2.第一节第一节二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄3.3.第二节第二节二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全4.4.第三节第三节主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄5.5.第四节第四节主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全6.6.第五节第五节多瓣膜病(自学)多瓣膜病(自学)7.7.思考题思考题概述概述1.1.心脏瓣膜病:
由于炎症或黏液样变性或退心脏瓣膜病:
由于炎症或黏液样变性或退行性变性或缺血性坏死或先天性行性变性或缺血性坏死或先天性原因原因引起心引起心脏瓣膜存在脏瓣膜存在结构结构(瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)和(或)和(或)功能功能异常的异常的心血管疾病。
心血管疾病。
2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病(RheumaticHeartRheumaticHeartDiseaseDisease)简称风心病,是风湿性炎症过程所)简称风心病,是风湿性炎症过程所致瓣膜损害,主要累及致瓣膜损害,主要累及4040岁以下人群。
岁以下人群。
3.3.瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病日渐增多。
日渐增多。
第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【病因病因】
(一)
(一)风湿热风湿热(2-5(2-5年病史,两个年病史,两个44主次表现主次表现)1.1.二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis)的最常见病因为)的最常见病因为风湿热。
风湿热。
2/32/3的患者为女性。
约半数患者无急性风的患者为女性。
约半数患者无急性风湿热史,但多有湿热史,但多有反复链球菌反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎扁桃体炎或咽峡炎2.2.单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的2525,二尖瓣狭窄伴有,二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占二尖瓣关闭不全占4040,主动脉瓣常同时受累,主动脉瓣常同时受累
(二)老年性、先天性畸形、
(二)老年性、先天性畸形、肿瘤、瘤、结缔组织疾病、疾病、病毒病毒二尖瓣二尖瓣开口面积开口面积左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房压左房压正常正常46cm20(舒张期)(舒张期)正常正常轻度狭窄轻度狭窄1.52.0cm2轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高中度狭窄中度狭窄1.01.5cm2中度升高中度升高中度升高中度升高重度狭窄重度狭窄20mmHg25mmHg二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响【病理生理病理生理】风湿热导致二尖瓣不同部位的风湿热导致二尖瓣不同部位的粘粘连融合,使二尖瓣狭窄:
连融合,使二尖瓣狭窄:
瓣膜交界处粘连;瓣膜交界处粘连;瓣膜游离缘粘连约占瓣膜游离缘粘连约占15%15%;腱索粘连融合占腱索粘连融合占10%10%;余为以上部位的复合病余为以上部位的复合病变;变;上述病变导致二尖瓣开放受上述病变导致二尖瓣开放受限,瓣口面积减少限,瓣口面积减少第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)1.1.二尖瓣二尖瓣面积减小(面积减小(1cm1cm)跨瓣压跨瓣压差增高(差增高(20mmHg20mmHg)左房压增高左房压增高(25mmHg25mmHg)肺静脉压增高肺静脉压增高肺毛压增高肺毛压增高肺间质水肿肺间质水肿劳力劳力性呼吸困难性呼吸困难2.2.持续持续左房压增高左房压增高肺动脉高压肺动脉高压右右室后负荷增加室后负荷增加右心衰右心衰3.3.左左房增大房增大附壁血栓、房颤附壁血栓、房颤第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【病理生理病理生理】症状:
黏常在中度狭窄时才出现症状,瓣口面积症状:
黏常在中度狭窄时才出现症状,瓣口面积1.5cm21.5cm21.1.呼吸困难:
静息性、夜间阵发性,最常见的早期症状呼吸困难:
静息性、夜间阵发性,最常见的早期症状2.2.咳嗽咳嗽:
支气管膜淤血水肿、左房压迫支气管膜淤血水肿、左房压迫3.3.咯血:
支气管血管破裂(大咯血)、心力衰竭(痰中带咯血:
支气管血管破裂(大咯血)、心力衰竭(痰中带血)、肺梗死(胶冻状暗红血痰)、急性肿水肿(粉血)、肺梗死(胶冻状暗红血痰)、急性肿水肿(粉红色泡沫痰)红色泡沫痰)4.4.血栓栓塞:
常见于二尖瓣狭窄合并房颤血栓栓塞:
常见于二尖瓣狭窄合并房颤5.5.其他:
声嘶、吞咽困难、纳差其他:
声嘶、吞咽困难、纳差第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【临床表现临床表现】【临床表现临床表现】l体征体征1.1.严重二尖瓣狭窄体征:
严重二尖瓣狭窄体征:
“二尖瓣面容二尖瓣面容”,颈,颈静脉怒张、腹水、下肢肿(右心衰)静脉怒张、腹水、下肢肿(右心衰)2.2.心音:
可有心音:
可有SS11亢进、开瓣音(亢进、开瓣音(OSOS););PP22亢进或亢进或分裂分裂3.3.心脏杂音:
心尖部舒张中晚期隆隆样杂音伴震心脏杂音:
心尖部舒张中晚期隆隆样杂音伴震颤;颤;Graham-SteellGraham-Steell杂音(肺动脉高压);收杂音(肺动脉高压);收缩期吹风样杂音(相对性三尖瓣关闭不全)缩期吹风样杂音(相对性三尖瓣关闭不全)第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【实验室和其他检查实验室和其他检查】
(一)
(一)xx线检查线检查1.1.上叶血管扩张,小叶间上叶血管扩张,小叶间KerleyBKerleyB线(肺静脉压线(肺静脉压增高)增高)2.2.左心房增大,右心室增大,左心房增大,右心室增大,心脏呈梨形心脏呈梨形第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【实验室和其他检查实验室和其他检查】
(一)心电图
(一)心电图(ECGECG)1.1.二尖瓣型二尖瓣型PP波(左房增大)波(左房增大)2.2.右室肥大右室肥大3.3.房颤房颤第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【实验室和其他检查实验室和其他检查】
(一)超声心动图
(一)超声心动图(UCG)(UCG)1.M1.M型超声:
城墙样型超声:
城墙样(EF(EF斜率斜率降低,降低,AA峰消失峰消失)2.2.彩色多普勒彩色多普勒:
二尖瓣跨压二尖瓣跨压差,二尖瓣口面积,血差,二尖瓣口面积,血流方向流方向第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】
(一)诊断:
舒张期杂音、
(一)诊断:
舒张期杂音、XX线、线、ECGECG、UCGUCG
(二)鉴别诊断:
二)鉴别诊断:
1.1.主动脉瓣关闭不全:
主动脉瓣关闭不全:
AustinAustinFlintFlint杂音杂音2.2.左心房黏液瘤左心房黏液瘤3.3.经二尖瓣口血流增加经二尖瓣口血流增加PDAPDA、VSDVSD、高动力循环、高动力循环临床症状临床症状舒张期杂音舒张期杂音UCGUCG二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心力衰竭、心律失心力衰竭、心律失常常舒张中晚期隆舒张中晚期隆隆样隆样二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄主动脉瓣关主动脉瓣关闭不全闭不全心力衰竭、心律失心力衰竭、心律失常常AustinAustinFlintFlint杂音杂音主动脉瓣关主动脉瓣关闭不全闭不全左心房黏液左心房黏液瘤瘤心力衰竭、心律失心力衰竭、心律失常常体位改变的舒张期体位改变的舒张期杂音杂音左房团块状左房团块状回声回声甲亢性心肌甲亢性心肌病病心力衰竭、心律失心力衰竭、心律失常常舒张中期隆隆样舒张中期隆隆样二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄无异常无异常第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【并发症并发症】
(一)
(一)心房颤动:
心排血量减少心房颤动:
心排血量减少20-25%20-25%
(二)急性肺水肿:
重度二尖瓣狭窄
(二)急性肺水肿:
重度二尖瓣狭窄(三)血栓栓塞:
(三)血栓栓塞:
20%20%体循环栓塞,体循环栓塞,80%80%合并房颤,合并房颤,2/32/3脑栓塞。
脑栓塞。
(四)右心衰竭:
晚期并发症,肺淤血减轻(四)右心衰竭:
晚期并发症,肺淤血减轻(五)感染性心内膜炎:
较少见(五)感染性心内膜炎:
较少见(六)肺部感染:
(六)肺部感染:
第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【治疗治疗】
(一)
(一)一般治疗:
预防风湿热(苄星青霉素一般治疗:
预防风湿热(苄星青霉素120120万万UimqmUimqm)处理窦性心动过速处理窦性心动过速(受体拮抗剂与地高辛受体拮抗剂与地高辛)肺淤血(限钠盐、利尿)肺淤血(限钠盐、利尿)
(二)并发症的处理:
大量咯血(降低肺动脉压);急性肺水肿(慎用
(二)并发症的处理:
大量咯血(降低肺动脉压);急性肺水肿(慎用扩张动脉减轻心脏后负荷药物,应用扩静脉减轻前负荷,慎用强心扩张动脉减轻心脏后负荷药物,应用扩静脉减轻前负荷,慎用强心药物);房颤药物);房颤(复律(复律-药物、电复律:
病史药物、电复律:
病史11年,左房内径年,左房内径60mm60mm,且窦房结、房室结功能正常,前,且窦房结、房室结功能正常,前33后后44;控制心室率:
洋地黄灯药;控制心室率:
洋地黄灯药物控制心室率);预防栓塞:
华法林(物控制心室率);预防栓塞:
华法林(INR2.5-3.0INR2.5-3.0)。
)。
第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【治疗治疗】(三)(三)手术治疗手术治疗1.1.经皮球囊二尖瓣成形术(经皮球囊二尖瓣成形术(PBMVPBMV):
中重:
中重度二尖瓣狭窄患者(在症状、中度肺动度二尖瓣狭窄患者(在症状、中度肺动脉高压),瓣膜无钙化(开瓣音),无脉高压),瓣膜无钙化(开瓣音),无左房血栓左房血栓2.2.二尖瓣分离术:
闭式,直式(瓣叶钙化、二尖瓣分离术:
闭式,直式(瓣叶钙化、腱索与腱索与乳头肌病变、左房血栓),手乳头肌病变、左房血栓),手术死亡率术死亡率2%2%3.3.人工瓣膜置换术:
严重瓣叶、瓣下结攀人工瓣膜置换术:
严重瓣叶、瓣下结攀比钙化、畸形,合并二尖瓣关闭不全,比钙化、畸形,合并二尖瓣关闭不全,无严重肺动脉高压,手术死亡率无严重肺动脉高压,手术死亡率3-8%3-8%,(生物瓣、机械瓣)(生物瓣、机械瓣)第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenosismitralstenosis,MSMS)【预后预后】1.101.10年存活年存活率率84%(84%(无症状无症状)、42%42%(轻)、(轻)、15%(15%(重重)2.2.合并合并严重肺重肺动脉高脉高压平均生存率平均生存率为33年年3.3.死亡原因:
心力衰竭(死亡原因:
心力衰竭(62%),62%),血栓栓塞血栓栓塞(22%22%)、心内膜炎()、心内膜炎(8%8%)第一节第一节二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitralstenos
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- 心脏 瓣膜 心肌炎