心脏性猝死.ppt

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心脏性猝死的危险心脏性猝死的危险分层和防治策略分层和防治策略北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科张张萍萍一、概述心脏性猝死的概念心脏性猝死的概念ll由于心脏原因所致的急性症状出现1小时内小时内的突然意识丧失，既往有心脏病，但死亡的时间和方式不可预测不可预测。

ll对这一概念有争议。

所有的其他原因所有的其他原因恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管病脑血管病慢性下呼吸道疾病慢性下呼吸道疾病意外伤害意外伤害糖尿病糖尿病感染感染/肺炎肺炎Alzheimers病病肾炎肾炎败血症败血症心脏性猝死心脏性猝死其他心脏原因其他心脏原因1NationalVitalStatisticsReport,Vol49（11）,Oct.12,20012MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeathUS1999.Feb15,2002;51:

123-126.美国美国19991999年统计的死亡原因年统计的死亡原因11.2%19.1%20.2%23.0%7.0%5.2%4.1%2.9%2.7%1.9%1.5%1.3%心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I乳腺癌乳腺癌卒中卒中心脏性猝死心脏性猝死艾滋病艾滋病肺癌肺癌l在美国，每年心脏性猝死（在美国，每年心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）的人数约）的人数约250,000350,000，平均存活率仅占，平均存活率仅占5%ll确定高危人群，并进行心脏电生理评价可以确定高危人群，并进行心脏电生理评价可以预防预防SCAll已证明已证明ICD可以可以99%地预防地预防SCAll增加应用自动体外除颤器（增加应用自动体外除颤器（AEDs）可以提）可以提高高SCA的存活率的存活率30302020101055221100（%）（%）发生率发生率发生率发生率（%/（%/年年年年）30030020020010010000（x1000）（x1000）总事件总事件总事件总事件（#/（#/年年年年）心脏性猝死心脏性猝死发生率和总事件率发生率和总事件率成人中的发生率成人中的发生率成人中的发生率成人中的发生率Source:

MyerburgRJ.Circulation.1992;85（supplI）:

I-2I-10.高冠心病亚群高冠心病亚群高冠心病亚群高冠心病亚群既往有冠脉事件既往有冠脉事件既往有冠脉事件既往有冠脉事件EF30%EF30%心衰心衰心衰心衰院外心脏骤停存活者院外心脏骤停存活者院外心脏骤停存活者院外心脏骤停存活者心梗后恢复期室速心梗后恢复期室速心梗后恢复期室速心梗后恢复期室速/室颤室颤室颤室颤不同性别心脏性猝死的比较407.1502.7270.5336.1美国百万人群死亡美国百万人群死亡258.8212.6153.4130.0ZhengZ.Circulation.2001;104（18）:

2158-2163.0100200300400500600男性男性女性女性白色人种白色人种黑色人种黑色人种美国印第安人美国印第安人亚洲亚洲/太平洋岛民太平洋岛民二、心脏性猝死的病因二、心脏性猝死的病因心脏性猝死的病因心脏性猝死的病因1.冠心病2.心肌病：

肥厚型心肌病、扩张性心肌病3.其他：

长长QT综合征综合征Brugada综合征综合征致心律失常性右室发育不良性心肌病致心律失常性右室发育不良性心肌病（ARVD）特发性室速特发性室速/室颤室颤冠脉畸形、冠脉肌桥等冠脉畸形、冠脉肌桥等心脏性猝死的主要原因2002年，美国有年，美国有1300万万冠心病患者冠心病患者猝死是冠心病的首要临床表现（猝死是冠心病的首要临床表现（50男性男性CHD，63女性女性CHD）80心脏性猝死者有冠心病心脏性猝死者有冠心病1*离子通道病离子通道病,瓣膜或先天性心脏病等瓣膜或先天性心脏病等80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5%其他其他*心脏性猝死的心律失常因素心脏性猝死的心律失常因素AlbertCM.Circulation.2003;107:

2096-2101.12%其他心脏原因其他心脏原因88%心律失常原因心律失常原因导致心脏性猝死的主要心律失常导致心脏性猝死的主要心律失常BaysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:

151-159.原发性原发性室颤室颤8%间断扭转性间断扭转性室速室速13%心动过缓心动过缓17%室速室速62%心脏性猝死的危险因素心脏性猝死的危险因素ll既往有心脏性猝死事件既往有心脏性猝死事件既往有心脏性猝死事件既往有心脏性猝死事件ll既往有室性快速心律失常发作既往有室性快速心律失常发作既往有室性快速心律失常发作既往有室性快速心律失常发作ll既往有心肌梗死既往有心肌梗死既往有心肌梗死既往有心肌梗死ll冠心病冠心病冠心病冠心病ll心衰心衰心衰心衰ll肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病ll长长长长QTQT综合征综合征综合征综合征ll上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险三、心脏性猝死的危险分层三、心脏性猝死的危险分层谁是心脏性猝死的危险者？

谁是心脏性猝死的危险者？

WhoisatRiskforWhoisatRiskforSuddenCardiacDeathSuddenCardiacDeath？

“有心脏事件人群的猝死率是普通有心脏事件人群的猝死率是普通人群的人群的46倍倍”“Peoplewhovehadaheartattackhaveasuddendeathratethats4-6timesthatofthegeneralpopulation.”11AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics2003Update.Dallas,Tex.:

AmericanHeartAssociation;2002.心脏性猝死的存活者心脏性猝死的存活者l既往有既往有SCD是心脏骤停的是心脏骤停的最高危险因素最高危险因素l3050的的SCD存活者在存活者在1年内年内可能会再可能会再次发生猝死次发生猝死l心梗或原发性心脏骤停的心梗或原发性心脏骤停的一级亲属一级亲属有有50的高危险性的高危险性心脏性猝死生存统计心脏性猝死生存统计l院外心脏性猝死生存率为院外心脏性猝死生存率为5l尽管有最好的急诊设备和早期除颤尽管有最好的急诊设备和早期除颤能力能力由于多数心脏猝死事件无目击者，很难在由于多数心脏猝死事件无目击者，很难在68分钟内进行复苏，使生存的几率较低分钟内进行复苏，使生存的几率较低l40%心脏性猝死不被目击或在睡眠中心脏性猝死不被目击或在睡眠中l80%心脏性猝死发生在家中心脏性猝死发生在家中冠心病冠心病l尸检证实尸检证实90的的SCD患者有冠心病患者有冠心病l50以上的以上的SCD病人在猝死发生前没有冠病人在猝死发生前没有冠心病的临床表现心病的临床表现心肌梗死l2002年美国心肌梗死的患者年美国心肌梗死的患者760万万l75SCD的患者既往有心肌梗死病史的患者既往有心肌梗死病史l既往心梗病史作为单一危险因素可以增加既往心梗病史作为单一危险因素可以增加5的的SCD危险危险/1年年l既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，控制的室速，LVEF10个室早个室早/小时小时0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180天数天数存活率存活率plog-rank0.002存活率存活率0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180天数天数Bplog-rank0.00010.86LVEFLVEF和和SCDSCD发生率发生率Vreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.1997;30:

1500-1505.LVEF%SCD7.5%5.1%2.8%1.4%死亡类型和死亡类型和LVEFLVEFYapGY.Heart.2000;83,Supplement1:

85.LVEF%死亡率死亡率23.1%17.5%6.8%9.4%7.7%3.2%10.6%6.3%2.2%#病人数病人数19388114320510152025100mmHg100mmHg时，猝死的发生率增加时，猝死的发生率增加运动后血压反应运动后血压反应25%25%的的HCMHCM患者运动后血压呈平台状，而患者运动后血压呈平台状，而一部分病人血压下降，这部分患者可能具一部分病人血压下降，这部分患者可能具有一定的猝死风险有一定的猝死风险非持续性室速非持续性室速20的HCM患者有反复发生的NSVT，预测SCD有价值，年轻人和儿童很少发生NSVT.SchwartzPJ.CurrProblCardiol.1997;22:

297-351.SmithWM.AnnInternMed.1980;93:

578-584.GarsonAJr.Circulation.1993;87:

1866-1872.长长QTQT综合征综合征l特发性的特发性的LQTS是先天性异常，可以导致不是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死猝死lLQTS的患者可以没有症状或有症状性或致的患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向死性心律失常的倾向l60%的的LQTS患者有患者有LQT或猝死的阳性家或猝死的阳性家族史族史l由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性的危险性一一1212岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQTLQT，植入植入ICDICD，此为一次发作的，此为一次发作的ICDICD的记录的记录l1.晕厥与心脏骤停史：

SCD的发生率增加13倍l2.2.家族史：

家族史：

l3.3.心电图特征：

心电图特征：

QTc越长，SCD可能性越大（600ms）,也有5的家族成员QT间期正常（400ms）发生SCD。

如果QT间期离散度增加100ms，并且B阻断剂不能缩短，SCD风险增加运动心电图对LQTs的危险分层没有帮助BrugadaBrugada综合征综合征l1991年，由BrugadaJ和BrugadaP在NASPE大会上描述了一个新的临床现象：

心电图：

为右心前导联（V1-V3）ST段抬高，不完全或完全性右束支阻滞。

恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死,东南亚地区青年男性为高发人群l典型心电图表现可以间歇性出现。

典型心电图表现可以间歇性出现。

l静脉注射静脉注射异丙肾上腺素异丙肾上腺素或或乙酰胆碱乙酰胆碱l运动运动lII类抗心律失常药如西萝芙木碱、氟卡尼、类抗心律失常药如西萝芙木碱、氟卡尼、普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺-诊断性试验。

诊断性试验。

运动后心电图中可见运动后心电图中可见Brugada波显现波显现参数参数危险度危险度年龄，年龄，3050岁岁可疑可疑性别，男性性别，男性高高猝死家族史猝死家族史推测较高推测较高有症状发作有症状发作非常高非常高弓背弓背ST段抬高段抬高高高ST段抬高的幅度段抬高的幅度低低ST段抬高的短暂正常化段抬高的短暂正常化可疑可疑自发性自发性ST段抬高段抬高高高较高肋间导联较高肋间导联ECG可疑可疑应用抗心律失常药物引起的应用抗心律失常药物引起的ECG表现表现可疑可疑迷走神经活性升高迷走神经活性升高高高交感神经系统异常交感神经系统异常可疑可疑信号平均信号平均ECG记录到晚电位记录到晚电位高高T波电交替波电交替存在争议存在争议QT间期离散度间期离散度低低电子束计算机断层扫描电