实习医生病历书写标准Word格式.docx

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对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳固的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳固的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（五）主治医师第一次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（六）术后第一次病程记录应在患者术后即时完成。

（七）手术记录应当在手术后24小时内完成。

（八）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结否后6小时内据实补记，并加以注明。

抢救记录的抢求时刻应当记录到分钟。

（九）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；

交班记录应当由接班医师于交班后24小时内完成。

（十）转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情形除外）；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

（十一）时期小结应每一个月总结一次。

（十二）出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

（十三）死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（十四）死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

（十五）因抢救紧急危重患者下达口头医嘱，在抢救终止后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（十六）危重患者护理记录的记录时刻应当具体到分钟。

四、病历书写的纸张格式

（一）所有病历用纸，包括入院记录、病程记录、会诊单、转科记录、出院及死亡记录、体温图、医嘱单等，其纸张规格均为21×

27.5cm。

（二）每页表格的正面，必需在表头印表格名称，在表格左上角印“姓名”，右上角印“住院号”。

（三）入院记录可有横隐格，可在左侧边线内1.5cm处印一条竖隐线，以利于规整书写。

第二章门、急诊病历的书写

一、门诊病历

门诊病历由门诊接诊医师书写。

应当在患者就医时及时完成。

（一）门诊病历的内容及大体要求

1．门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手加封面）、病历记录、查验报告单、医学影像检查资料等。

2．门诊手加封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3．门诊病历首页（门诊手加封面）中姓名、性别、年龄等一样项目应按要求（见入院记录）填写清楚。

4．门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

应按要求书写，但不需列题目。

5．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

抢救无效患者死亡时，还应记录抢救通过、死亡时刻和死亡诊断。

6．对法定传染病，应注明疫情报告情形。

7．门诊病历长43cm、宽15cm，中缝折叠2cm。

折叠线左侧为粘贴续页处，右边为粘贴化验检查单处。

续页长20cm，宽15cm。

（二）门诊初诊病历记录要求与格式

1．就医时刻（年、月、日）、科别

2．主诉

3．现病史

4．既往史及重要的相关病史

5．阳性体征、必要的阴性体征

6．辅助检查结果

7．初步诊断：

门诊初步诊断力求在就医当日或在随后的1~2次复诊中确诊。

诊断写在病历记录的右下角。

8．医治、处置意见与建议：

处方及医治方式应分行列出。

药品应记录药名、剂量、用法。

进一步检查方法或建议。

休息方式及期限等。

9．医师签名（可识别的全名）

（三）门诊初诊病历例如

2005年3月10日消化内科

反复发作性上腹部疼痛半年，加重伴返酸1周。

半年来无明显原因经常出现上腹部疼痛，以剑突下为著，无明显放射痛。

疼痛呈发作性，常在进食后1小时左右出现，一般持续2-3小时。

采取局部保暖、进食、饮水等措施均不能缓解。

伴有腹胀，偶有恶心，无呕吐及腹泻。

曾在单位卫生所就诊，服用“颠茄片”、“香砂养胃丸”等药物，无明显效果。

近一周来，因劳累，上述症状加重，且伴有返酸。

患病来食纳较前减少，但无明显消瘦，大小便正常。

既往体健。

汽车司机，生活欠规律。

有烟酒嗜好。

查体：

一般情况可，皮肤粘膜无黄染。

心、肺（—），腹平软，肝、脾肋下未及，剑突下压痛（+），莫菲氏征、麦氏点压痛（—），全腹未及包块，腹水征（—），肠鸣音存在。

余（—）。

初步诊断

消化性溃疡？

慢性胃炎？

处理：

1.血、尿常规

3.预约胃镜

王XX

（四）门诊复诊病历书写要求与格式

1．就医时刻、科别。

2．主诉与病史：

上次建议检查的结果；

上次诊治后的病情转变和医治反映。

3．必要的体魄检查：

着重记录原先阳性体征的转变和新的阳性发觉。

4．辅助检查结果，或需要补充的实验室或器械检查项目。

5．诊断：

对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可再也不写诊断。

6．医治处置意见：

记录要求同初诊。

7．医师签名（可识别的全名）。

（五）门诊复诊病历例如

2005年3月15日消化内科

病史如前，已行胃镜检查。

腹痛及返酸等症状无明显变化。

同前。

胃镜检查结果：

胃窦部溃疡A1期。

病理检查结果：

粘膜淋巴细胞浸润，肉芽组织形成，符合溃疡改变。

Hp染色：

（+）

胃溃疡（A1期）

1.洛赛克胶囊20mg×

2盒/20mgb。

i。

d

2.利迈先片×

7盒/b。

3.阿莫西林胶囊×

3盒/b。

4.麦滋林颗粒肥料×

3包/t。

周后复查

李XX

第三章入院记录的书写

一、完整入院记录（曾称完整住院病历或大病历）

完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或深造医师书写

完整入院记录应当于患者入院后24小时内完成

（一）完整入院记录的内容与要求

患者一样情形：

包括姓名、性别、年龄、诞生年、月、日、婚姻状况、职业、籍贯（诞生地）、民族、国籍、身份证号码、工作单位及住址、户口地址、联系人、入院日期时刻、病历书写日期时刻、病史陈述者及靠得住程度。

年龄以同岁计，儿科病人一月之内以日计；

一岁之内以月、日计；

一岁以上以岁、月计。

职业需填写具体工作类别，如：

车工、工程师、教师、工会干部等等。

不能笼统地写工人、干部等。

病史由他人代诉时，应注明病史代述者与病人的关系用其代诉内容的靠得住程度。

主诉：

主诉是指促使患者就医的要紧病症或体征及其持续时刻。

记录要简明扼要，重点突出，高度归纳。

一样不超过20个字，或不超过3个要紧病症。

主诉多于一项者，应按发生的前后顺序排列，如“间歇性上腹痛10年，黑便1年，呕血5小时”。

原那么上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无病症表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发觉胆囊结石3月，入院同意手术医治”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。

现病史：

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形，应当按时刻顺序书写。

内容包括发病情形、要紧病症特点及其进展转变情形、伴随病症、病发诊疗通过及结果、睡眠、饮食等一样情形，和与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。

书写时应围绕主诉详细描述，要紧包括：

1.发病情形：

首发病症显现时刻、地址、起病缓急、前驱病症、发病的病症及其严峻程度。

2.可能的病因或诱因。

3.要紧病症特点及其进展转变情形：

按其发生的前后，分层次描述要紧病症的性质、部位、程度、持续时刻、减缓或增重的因素，发病后病情是持续性仍是间歇性存在，是进行性加重仍是慢慢好转等等。

病程的时刻描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。

4.伴随病症：

显现的时刻、特点、演变情形，与要紧病症之间的关系等。

与辨别诊断有关的阴性病症也应记载。

5.诊疗通过及结果：

发病后至入院前的诊治情形，包括其他医院的诊断结论、检查结果、用药等医治情形以疗效和反映等。

病人表达的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号。

6.一样情形：

精神状态、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重转变等。

与辨别诊断有关的阳性或阴性资料。

7.与现病史直接有关的病史，虽年代久远，亦应包括在内。

如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时刻起表达。

既往史：

既往史是指患者过去的健康和疾病情形。

内容包括既往一样健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

书写时应注意：

1.按发病前后顺序记叙。

2.诊断确信者可用病名并引号。

诊断不确信者，应简述其病症、时刻和转归。

3.有过敏史者（尤其是药物过敏者），应详细记录。

4.对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和利用情形。

系统回忆：

对过去健康状况及疾病的回忆。

要紧内容如下：

呼吸系统：

既往有无咳嗽（发作时刻、性质、与气喘的关系）、咳痰（色、量、气味）、咯血（时刻、色、量、与体位及其他病症的关系）、胸痛（时刻、部位、性质、程度与呼吸及咳嗽的关系）、咽痛（时刻）、盗汗（时刻、程度）、呼吸困难（时刻、性质、程度、与体位的关系）。

循环系统：

既往有无心悸、心前区疼痛（时刻、性质、放射、频率、诱因及减缓因素）、气促、水肿（部位、程度、性质）、头昏、头痛、晕厥、少尿。

消化系统：

既往有无食欲消退、反酸、腹痛（时刻、部位、性质、程度、放射、减缓因素、诱因）、腹泻（次数、大便性质、气味、是不是伴里急后重）、恶心、呕吐、（频度、量、色、性质与饮食关系）、腹胀、吞咽困难、呕血、便血（色、量）、便秘、有无黄疸或体重减轻。

泌尿系统：

既往有无腰痛（部位、性质、放射与体位关系）、浮肿（部位、时刻与体位的关系）、尿频、尿急、尿痛、尿色、尿量转变、排尿困难。

血液系统：

既往有无疲惫无力、头晕耳鸣、出血病症（鼻出血、牙龈出血、月经量多、全身出血点）、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、发烧、骨骼疼痛史。

代谢、内分泌系统：

既往有无食欲异样、多饮、多尿、消瘦、多汗、怕热、肌肉震动。

有无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

神经系统：

既往有无头痛（部位、程度、性质、诱因及减缓、增重因素、发生及持续时刻）、头昏、意识障碍、晕厥、经历力改变、视觉障碍、抽搐、瘫痪、失眠、精神异样等。

关节及运动系统：

既往有无头节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼等。

个人史：

包括以下内容

1.诞生地、居留地、生长史、迁移情形

2.生活适应及癖好（烟、酒等、用量和时刻）。

3.疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。

4.职业和工作条件：

职业性质、工种、劳动条件、毒物接触史。

5.婚姻、家庭关系、重大精神创伤史。

6.儿科病历须记录诞生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。

月经史：

月经情形、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时刻或绝经年龄。

记录格式如下：

初潮年龄

末次月经时刻（或绝经年龄）

例

并记录月经量、性质、有无痛经与白带。

婚姻生育史：

是不是成婚、成婚年龄、配偶健康情形（如已死亡，应记录死亡缘故及年龄），有无子女及子女健康情形、女性患者需记录初孕年龄、怀胎、生产次数，有无流产、早产、难产和死产和打算生育方法等。

足月产次数早产次数流产次数存活数。

家族史：

直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）的健康与疾病情形。

家族是有无类似疾病患者，有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传偏向的疾病（高血压、冠心病、血友病、糖尿病、肿瘤、哮喘、神经病等）。

如有死亡，应记录死亡缘故及年龄。

体魄检查：

体温脉搏呼吸血压

一样情形：

发育、营养（良好、中等、不良），体位、步态、面容与表情（急性或慢性病容、表情痛楚、忧虑、恐惧、安静），意识（清楚、模糊、谵妄、昏睡、昏迷），检查可否合作。

皮肤、粘膜：

颜色（潮红、惨白、发绀、黄染、色素沉着），水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮下结节或肿块，蜘蛛痣、溃疡及瘢痕、并明确记叙其部位、大小及形态。

淋巴结：

全身或局部浅表淋巴结（颌下，耳后、颈部、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部）有无肿大、大小、数量、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。

头部：

头颅：

大小、形状、压痛、包块、头发（疏密、色泽、发布）。

眼：

眉毛（脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂内翻、外翻）、眼球（凸出、凹陷、运动、震动、斜视）、结膜（充血、水肿、惨白、出血、滤泡）、巩膜（黄染）、角膜（云翳、白斑、混浊、溃疡、瘢痕、反射）、瞳孔（大小、形状、对光、及调剂反映、辐辏反射）。

耳：

外形（正常、畸形）、听力（正常、消退）、分泌物、乳突压痛

鼻：

鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦区压痛、分泌物、出血。

口腔：

气味、唇（色、疱疹、皲裂、溃疡）、齿（龋齿、缺齿、镶齿、义齿、残根）、齿龈（色泽、肿胀、溢浓、出血、铅线）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）、粘膜（丘疹、出血、溃疡）、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。

颈部：

对称、强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异样搏动、气管位置、甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。

胸部：

胸廓：

（对称、畸形、局部隆起、压痛）、异样搏动、乳房（大小、包块）、静脉曲张、皮下捻发感。

肺脏：

视诊：

呼吸运动（对称性），呼吸频率、节律、深度。

触诊：

胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感。

叩诊：

叩诊音（性质、强弱、异样呼吸音），干、湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振。

心脏：

心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动的位置、范围强度。

心尖搏动的性质及位置、强度、震颤（部位、时期），摩擦感。

心脏左、右浊音界。

可用左、右第二、三、四、五肋间离正中线的距离（厘米）表示之，并注明锁骨中线至中线的距离。

如下图。

右（cm）

肋间

左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线cm

听诊：

心率、心律、心音（强度、割裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）、杂音（部位、性质、时相、强度、传导方向）、心包摩擦音。

桡动脉：

脉率、节律、（规定、不规那么、脉搏短绌）、奇脉、左、右桡动脉脉搏的比较。

动脉壁的性质、紧张度。

周围血管征：

毛细血管搏动征，枪击音、水冲脉、动脉异样搏动。

腹部：

腹围（有腹水等疾病时测量）。

对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、腹部体毛、脐、疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

腹部紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

肝脏：

大小（右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之）、质地、表面、边缘、压痛、搏动。

胆囊：

大小、形状、压痛

脾脏：

大小、硬度、压痛、表面、边缘

肾脏：

大小、形状、硬度、压痛、活动度。

膀胱：

膨胀、肾及输尿管压痛点

肝浊音界、肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。

肠鸣音（正常、活跃、减弱或消失）、振水音、血管杂音。

肛门、直肠：

痔、肛裂、脱肛、肛瘘。

直肠指诊（狭小、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。

外生殖器：

依照病情需要作相应的检查。

男性发育畸形、包皮、睾丸、附睾、精索鞘膜积液。

女性有特殊情形时，可请妇科医生检查。

脊柱四肢：

畸形、侧凸、前凸、后凸，杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、关节、（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、畸形、强直），肌肉萎缩，肢体瘫痪或强直。

肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射，腹壁反射，提睾反射、跖反射，病理反射。

必要时做感觉、运动及神经系统其他检测。

专科情形：

名专科（除小儿科和成人内科系统外）应在体魄检查项以后，书写“×

×

科情形”，记录该专科体魄检查的内容和结果。

在上述体魄检查和相应项目中，此部份查体情形可从略，注明“详见×

科情形”即可。

辅助检查：

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的要紧检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所的检查，应当写明该机构的名称。

摘要：

将病史、病症、阳性体征、重要阴性体征、辅助检查结果，综合概述，提供大体病情，提供诊断的依照。

初步疹断：

初步诊断是指经治医师依照患者入院时的情形，综合分析所做出的诊断。

初步诊断书写要求：

1.初步诊断写在入院记录末,加起一行由中线右边开始书写.

2.初步诊断应尽可能包括病因、病明白得剖、病理生理及疾病的分型与分期。

如“风湿性心脏病，二尖瓣狭小并关闭不全，心房哆嗦，心功能Ⅲ级”。

3.初步诊断为

多种疾病时，一样应当按主次进行排列，要紧疾病列在前面，次要疾病依照其重要性依次排列在后；

并发症列在有关要紧疾病以后；

伴发疾病列在最后。

如一个患十二反指肠溃疡、慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病，糖尿病和龋齿的患者，这次要紧因慢性支气管炎急性发作而入院，诊断顺序应为：

①慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病；

②糖尿病；

③十二指肠溃疡；

④龋齿。

（注：

病案首页的诊断顺序应依照ICD-10的要求书写）。

4.对一时难以确信诊断的疾病,可在病名后用“？

”。

5.对一时难以明确诊断,也难以判定形态和功能方面改变的疾病,可临时以其突出的病症或体征冠以“待诊”或“待查”，并在其下排列排列一、两个可能性较大或待排除疾病的病名。

如：

发烧待诊：

①伤寒？

②恶性组织细胞增多症？

。

诊断依据：

简明扼要说明诊断的必要条件。

签名：

书写医师签名于右下角处。

上级医师审核后签名于其左侧，中间用“/”相隔。

入院诊断：

指病人住院后由主治医师第一次查房所确信的诊断。

入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。

入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，那么初步诊断被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。

修正诊断：

住院期间确信的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。

修正诊断写在入院诊断和左下方，签名并标明日期。

（二）完整入院记录的格式

姓名，性别，诞生年、月、日，年龄，婚姻状况，职业，籍贯（诞生地）：

省（市）、县，民族，国籍，身份证号码；

工作单位及住址，、；

户口地址，；

联系人姓名、关系、地址、，入院日期时刻，病历书写日期时刻，病史陈述者，靠得住程度。

主诉

现病史

既往史（包括系统回忆）

个人史

月经史

婚姻生育史

家族史

体格检查

一样情形

皮肤、粘膜

淋巴结

眼：

耳：

鼻：

口腔：

颈部

视诊：

触诊：

叩诊：

如下图

左销骨中线距前前正中线cm

听诊：

周围血管征：

辨别诊断：

1．

2．

医师签名

入院诊断

（三）内科完整入院记录例如

入院病历

住院号

姓名王XX性别女年龄34岁出生1971年10月15日婚姻状况已婚

职业教师出生地西安省（市）县民族汉国籍中国身份证号610105xxxxxxxxx

工作单位及地址西安市碑林区XX小学电话8780xxxx邮编710048

户口地址西安市碑林区邮编710048

入院日期时间

联系人张X关系夫妻地址碑林区XX小学电话8780xxxx

病历书写日期时间

病史叙述者：

患者本人，可靠

主诉间断性上腹痛10年，呕血、黑便1天

现病史10年前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下偏右为甚，呈间歇性，多在餐后3-4小时和夜间发生，进食后可缓解。

伴反酸、暖气，无恶心、呕吐。

在我院行胃镜检查示“十二指肠溃疡（活动期）”，给予雷尼替丁150mg，2次/日抑酸治疗2周后，症状缓解。

此后常在冬春季节交替时发作，自服雷尼替丁后缓解。

1天前不明原因出现呕吐咖啡样物，量约150ml，解柏油样成形便2次，量约100克，伴反酸、暖气，无头氏、心悸、黑目蒙、大汗淋漓及晕厥，自服雷尼替丁，症状无缓解。

为进一步诊治来我院，门诊以“十二指肠溃疡，上消化道出血”收住。

发病以来，患者食欲下降，睡眠差，小便正常，无腹泻、发热、消瘦、皮肤眼睛发黄。

既往史平素体健，否认有肝炎、结核等急慢性传染病史，无药物及食物过敏史，无手术和外伤史，无输血史。

系统回顾

呼吸系统无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛。

循环系统无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥。

消化系统见现病史。

泌尿生殖系统无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、血压增高、颜面水肿。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着和性功能改变