外科感染第八版.ppt

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外外科科感感染染surgicalinfection温州医科大学附二院手显微外科第一节第一节概论概论感染指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应外科感染组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染分类非特异性感染（Nospecificinfection）葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等常见疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎特异性感染（Specificinfection）破伤风、结核、念珠菌、气性坏疽等特异性感染此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。

有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞按病程分类2月急性感染亚急性感染慢性感染按发生情况分类1、条件感染（opportunisticinfection）2、二重感染（superinfection）3、医院内感染（nosocomialinfection）1、条件感染：

条件感染致病菌多为平常的非致病性病菌或是致病力较弱的致病菌。

当入侵的致病菌数量过多或是机体的抵抗力等下降时，非致病性病菌可变成致病菌而引发的感染2、二重感染：

多是在使用广谱抗生素治疗感染的过程中原有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌如金葡菌、白色念珠菌等大量繁殖，成为主要致病菌，形成二重感染3、院内感染：

指在病人在医院内获得的感染，其致病菌主要是条件致病菌外科感染转归外科感染外科感染外科感染外科感染致病菌致病菌致病菌致病菌毒力毒力毒力毒力局部及全身局部及全身局部及全身局部及全身抵抗力抵抗力抵抗力抵抗力及时和正确的及时和正确的及时和正确的及时和正确的治疗治疗治疗治疗外科感染处理恰当的外科恰当的外科干预：

干预：

去除感染灶去除感染灶通畅引流通畅引流关键关键抗菌药物抗菌药物合理应用合理应用第二节浅部组织细菌性感染一、疖（furuncle）

（一）病因和病理：

疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。

感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。

因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。

（二）临床表现14面疖特别是鼻、上唇及周围所谓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区危险三角区危险三角区危险三角区”的疖的疖的疖的疖症状症状症状症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起脉进入颅内海绵状静脉窦，引起脉进入颅内海绵状静脉窦，引起脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。

昏迷等，病情严重，死亡率很高。

昏迷等，病情严重，死亡率很高。

昏迷等，病情严重，死亡率很高。

不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为称为称为称为疖病疖病疖病疖病。

与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或。

与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或。

与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或。

与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。

皮肤不洁且常受擦伤相关。

皮肤不洁且常受擦伤相关。

皮肤不洁且常受擦伤相关。

（三）预防：

（三）预防：

（三）预防：

（三）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（四）治疗：

（四）治疗：

（四）治疗：

（四）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；早期热敷、外敷鱼石脂软膏；早期热敷、外敷鱼石脂软膏；早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流化脓后有波动感时可切开引流化脓后有波动感时可切开引流化脓后有波动感时可切开引流；口服口服口服口服抗菌素。

抗菌素。

抗菌素。

抗菌素。

二、痈（Carbuncle）多个相邻毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性感染金葡菌感染中老年居多；部分病人原有糖尿病局部局部：

微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口”状全身全身：

畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔对口疔对口疔对口疔”和和和和“搭背搭背搭背搭背”）痈药物应用先选青霉素类，根据药敏调整局部处理l早期热敷，鱼石脂软膏外敷l出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流l在静脉麻醉下作“十”或“+”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞，晚期植皮三、急性蜂窝织炎疏松结缔组织的急性感染乙型溶血性链球菌l溶血素、透明质酸酶、链激酶l炎症病变扩展快金黄色葡萄球菌l凝固酶l病变较为局限临床表现表浅蜂窝织炎表浅蜂窝织炎：

l红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死位与正常组织界限不清，中央部分常坏死深部蜂窝织炎：

l局部不明显l全身症状明显特殊类型产气性皮下蜂窝织炎：

厌氧菌感染为主l进展快，皮下捻发音，破溃后可有臭味新生儿皮下坏疽：

金葡菌感染为主l起病急、发展快，极易引起皮下组织广泛坏死口底、颌下蜂窝织炎：

源于口腔或面部感染l波及咽喉，导致喉头水肿，阻碍通气鉴别诊断新生儿皮下坏疽与硬皮病l后者无红、无发热颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎l后者颌下肿胀轻，口咽内红肿明显气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽l后者产气荚膜梭菌引起的肌肉坏死，脓液涂片后细菌培养治疗1.1.全身及局部早期治疗同一般原则。

患部休息、全身及局部早期治疗同一般原则。

患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗早期热敷理疗；抗菌素治疗2.2.严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开3.3.口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开4.4.对有捻发音者要早期切开对有捻发音者要早期切开四、四、丹毒（丹毒（erysipelas）erysipelas）（一一）病病因因病病理理：

致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。

（二）临床表现：

（二）临床表现：

好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域淋巴结肿大。

可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。

足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。

27治疗治疗v休息、抬高患肢。

休息、抬高患肢。

v50%50%硫酸镁湿热敷。

硫酸镁湿热敷。

v静脉应用抗菌素，青霉素、先锋类。

静脉应用抗菌素，青霉素、先锋类。

v下肢丹毒有足癣者应同时治疗。

下肢丹毒有足癣者应同时治疗。

28五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等侵入淋巴流所致临床表现：

急性淋巴结炎，淋巴结肿大、疼痛、肿块、脓肿急性淋巴管炎，浅部红丝线条、深部条形触痛区治疗：

治疗原发感染病变全身抗炎淋巴结化脓形成脓肿时切开引流第三节手部急性化脓性细菌感染常见感染甲沟炎脓性指头炎掌深间隙感染滑囊炎致病菌：

金黄色葡萄球菌手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染手的解剖特点手的解剖特点掌面表皮厚、角化明显掌面表皮厚、角化明显掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密而背面皮下松弛掌面皮下致密而背面皮下松弛手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延一、甲沟炎甲沟及其周围组织甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染临床表现临床表现：

甲沟红肿热痛，可蔓延至对侧形成半环形脓肿处理处理l抬高患肢、理疗、抗生素l切开引流，部分或全部拔甲脓性指头炎末节指腹脓肿临床表现：

l肿痛l剧烈跳痛l疼痛减轻-神经麻痹l组织坏死处理l抬高患肢、抗生素l侧方纵行切开：

出现跳痛l切断纤维隔l开放引流病因：

病因：

手掌或手指掌面深部刺手掌或手指掌面深部刺伤伤+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理：

解剖病理：

手指的肌腱在掌面手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。

小指腱鞘与各自有腱鞘包绕。

小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。

食指、中与桡侧滑液囊相通。

食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙部间隙三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎34化脓性腱鞘炎刺伤或割伤Kanavel四联症压痛被动牵拉痛手指屈曲位指体腊肠样肿胀链球菌，金葡菌革兰氏阴性细菌占20%361.1.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小小小小指和拇指腱鞘炎指和拇指腱鞘炎指和拇指腱鞘炎指和拇指腱鞘炎引起。

引起。

引起。

引起。

2.2.桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在展和伸直，压痛区在展和伸直，压痛区在展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处。

3.3.尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区压压压压痛，以痛，以痛，以痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显显显显。

小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引。

小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引。

小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引。

小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。

起剧烈疼痛。

起剧烈疼痛。

起剧烈疼痛。

化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎371.切开引流减压，可在切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口端与近端各作一纵形小切口，分别，分别插入一根细塑料管作插入一根细塑料管作对口引流对口引流，切，切口应当避开手指、掌的横纹。

从一口应当避开手指、掌的横纹。

从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。

伤口覆以湿敷料。

2.桡侧滑液囊感染时在桡侧滑液囊感染时在拇指近节侧面拇指近节侧面以及大鱼际掌面以及大鱼际掌面各作约各作约1cm的切口，的切口，尺侧滑囊炎在尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌小指侧面和小鱼际掌面面各作两个小切口，排出脓液后，各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料管分别插入腱鞘与滑用两根细塑料管分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。

病人痛苦小，疗效比较满意述。

病人痛苦小，疗效比较满意治治疗疗化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎和和滑滑囊囊炎炎的的切切口口线线三、掌深间隙急性细菌性感染鱼际间隙鱼际间隙掌中间隙掌中间