居家养老服务对象档案Word下载.docx
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二、建档统计对象为户籍在_____________,且在___________居住的60周岁(含60周岁)
以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
1、独居老人是指:
①其子女与老人在不同城市生活的。
②与子女虽在同一城市生活,但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。
2、“三无”老人是指:
无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。
3、“孤寡”老人是指:
无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。
4、低保、困难老人是指:
享受低保的老年人;
家庭人均收入在490元/月以下的老年人。
5、超高龄老人是指:
90周岁(含90周岁)以上老人。
6、重点优抚对象是指:
三属(革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属),在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。
三、此档案采用人性化设计方式,包含“填写”和“选项”两种填报方式。
选项栏一般为单项选择,注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。
四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。
五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后,老年人情况发生的变化及有关事宜。
一、个人资料
姓名
身份证号码
性别
□男□女
民族
出生年月
年月
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科以上
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
原工作单位
爱好特长
是否享受低保
□享受□不享受
家庭月人均收入
身体状况
□生活能自理□生活半自理□生活不能自理
生活赡养方式
□本人□配偶□子女
□亲属□福利机构□其他
护理照顾情况
□无需□配偶□子女□亲友□保姆
户籍所在地
区街号单元楼室
居住地址
居住地邮编
住宅电话
移动电话
二、配偶情况
三、子女情况
子女姓名
是否与老人同住
居住地域
是否重度残疾
联系电话
□同住□不同住
□□外区
□外市县□国外
□享受
□不享受
□不是
□二十以上残疾
四、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□政府低保□亲友资助□其他补贴
居住状况
□与子女生活□与配偶生活□与亲属生活□独自生活
住房性质
□私产房□公产房□廉租房□租赁房
帮助照料
●您需要帮助时(包括患病时)能否得到照料:
□能□不能
●如有,谁帮助照料
□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他
习惯就医方式
□家庭病房□社区医生
□外出就诊□习惯就诊的医院
五、健康情况
医疗保障
□医疗保险□自费
视力状况
裸眼:
□可辨□不可辨
戴眼镜:
行走状况
□能自己行走□行走不灵便
□依靠器械□不能行走
睡眠质量
□很好□较好□一般
□偶尔失眠□经常失眠
血型
□A型□B型□AB型□O型
以往病史
(可多项选择)
□高血压□高血脂□冠心病□肝炎□肝硬化
□气管炎□肺炎□肺结核□胃炎□糖尿病
□癫痢□精神疾病□甲状腺疾病
是否需要周期性体检
□需要□不需要
是否需要随访
是否需要家庭病床
自理生活状态
□穿衣□行走□吃饭□服药□洗衣
□做饭菜□打电话□简单家务□洗澡□购物
□梳头、上厕所□室外活动□不能自理
配偶以往病史
(手工填写)
六、服务需求
需求内容
1、生活照料服务:
□采购日用品□打扫室内卫生□入户理发□洗衣
□做饭□送餐□助浴□日托
2、医疗保健服务:
□陪诊就医□上门静点□常见病陪护□重病护理
□康复护理□家庭病床□心理卫生
3、精神慰藉服务:
□聊天谈心□阅读报纸□情感倾诉□联系家人
4、应急求租服务:
□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助
□疾病应急求助
5、其他服务区:
□联系入住福利机构□法律维权服务
□文化教育服务□体育健身服务
主要服务形式
□上门服务□日托服务
服务费用
□有支付能力□有部分支付能力□无支付能力
七、性格特征
请用简洁的语言,概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征,以便有针对性地提供居家养老服务:
动态情况记录
时间
情况
建档责任人(签字):
________社会事务办主任(签字):
_____________
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 居家 养老 服务 对象 档案