心力衰竭常见合并情况的处理.ppt

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心力衰竭常见合并情况的处理.ppt

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心力衰竭常见合并情况的处理心力衰竭常见合并情况的处理心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是一一一一种种种种较较较较常常常常见见见见的的的的疾疾疾疾病病病病，一一一一般般般般人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率为为为为1%-21%-21%-21%-2，并并并并随随随随年年年年龄龄龄龄增增增增加加加加发发发发生生生生率率率率提提提提高高高高，在在在在大大大大于于于于75757575岁岁岁岁人人人人群群群群中中中中可可可可达达达达10101010。

同同同同时时时时，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭有有有有很很很很高高高高的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，在在在在重重重重症症症症患患患患者者者者中中中中一一一一年年年年的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率可可可可达达达达50505050，约约约约llll3333的的的的患患患患者者者者死死死死于于于于合合合合并并并并情情情情况况况况引引引引起起起起的的的的心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化。

如如如如何何何何改改改改善善善善心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预后后后后，提提提提高高高高其其其其生生生生存存存存率率率率，是是是是对对对对心心心心内内内内科科科科医医医医师师师师提提提提出出出出的的的的一一一一个个个个挑挑挑挑战战战战。

重重重重视视视视心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并情情情情况况况况的的的的治治治治疗疗疗疗，将将将将有有有有助助助助于于于于减减减减少少少少心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的死死死死亡亡亡亡。

下下下下面面面面介介介介绍绍绍绍心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的几种常见合并情况及其处理方法。

的几种常见合并情况及其处理方法。

一、肺部感染一、肺部感染（一一一一）心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之是肺循环淤血，是肺循环淤血，是肺循环淤血，是肺循环淤血，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。

在社区获得性肺炎要因子。

在社区获得性肺炎（CAP）（CAP）（CAP）（CAP）常见危险因常见危险因常见危险因常见危险因素及评分中，心力衰竭可使素及评分中，心力衰竭可使素及评分中，心力衰竭可使素及评分中，心力衰竭可使CAPCAPCAPCAP的危险增加的危险增加的危险增加的危险增加10101010分。

分。

心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭在在在在老老老老年年年年人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率高高高高，老老老老年年年年人人人人是是是是肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染的的的的好好好好发发发发人人人人群群群群。

肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染反反反反过过过过来来来来会会会会加加加加重重重重心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的症症症症状状状状，是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭急急急急性性性性加加加加重重重重的的的的诱诱诱诱因因因因。

肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染可可可可增增增增加加加加机机机机体体体体的的的的代代代代谢谢谢谢率率率率，从从从从而而而而提提提提高高高高心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量而而而而加加加加重重重重心心心心脏脏脏脏的的的的负负负负荷荷荷荷，同同同同时时时时由由由由于于于于炎炎炎炎症症症症所所所所致致致致的的的的支支支支气气气气管管管管黏黏黏黏膜膜膜膜分分分分泌泌泌泌增增增增多多多多、支支支支气气气气管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛及及及及支支支支气气气气管管管管壁壁壁壁炎炎炎炎性性性性改改改改变变变变都都都都能能能能影影影影响响响响气气气气体体体体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。

交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。

（二二）心力衰竭患者肺部感染病原的特点心力衰竭患者肺部感染病原的特点根根据据感感染染途途径径，可可将将肺肺炎炎分分为为社社区区获获得得性性与与医医院院获获得得性性两两种种。

两两者者的的差差别别见见表表39-139-1表表39-139-1社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎院外或院外或院外或院外或住院住院住院住院5555天内发生天内发生天内发生天内发生*常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠经验治疗后根据细菌学证据更换经验治疗后根据细菌学证据更换经验治疗后根据细菌学证据更换经验治疗后根据细菌学证据更换抗生素抗生素抗生素抗生素静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短,2-3,2-3,2-3,2-3天天天天住院大于住院大于住院大于住院大于5555天发生天发生天发生天发生临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型可能为单一菌感染可能为单一菌感染可能为单一菌感染可能为单一菌感染感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长,14,14,14,14天天天天*住院住院55天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致两两两两种种种种肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的常常常常见见见见致致致致病病病病原原原原不不不不同同同同：

社社社社区区区区获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎常常常常见见见见的的的的致致致致病病病病原原原原为为为为肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌、支支支支原原原原体体体体等等等等（表表表表393939392）2）2）2）。

且且且且随随随随患患患患者者者者年年年年龄龄龄龄不不不不同同同同，致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的组组组组成成成成比比比比例例例例有有有有变变变变化化化化，其其其其中中中中老老老老年年年年人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是链链链链球球球球菌菌菌菌，年年年年轻轻轻轻人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是支支支支原原原原体体体体。

在在在在我我我我国国国国，2001200120012001年年年年细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药监监监监测测测测协协协协作作作作组组组组对对对对社社社社区区区区呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染病病病病原原原原菌菌菌菌进进进进行行行行全全全全国国国国细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药检检检检测测测测，共共共共收收收收到到到到303303303303株株株株病病病病原原原原菌菌菌菌，分分分分布布布布如如如如下下下下（图图图图39393939I）I）I）I）。

其其其其中中中中最最最最常常常常见见见见的的的的也也也也是是是是肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌与与与与流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆菌。

杆菌。

表表39-239-2常见的常见的CAPCAP培养的致病菌培养的致病菌致病菌致病菌所占所占比例比例（%）（%）致病菌致病菌所占所占比例比例（%）（%）肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌口腔厌氧菌金葡菌金葡菌其它革兰氏阴其它革兰氏阴性杆菌性杆菌20-6020-603-103-106-106-103-53-53-103-10呼吸道病毒呼吸道病毒军团菌军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体卡他莫拉菌卡他莫拉菌2-152-152-82-85-175-171-31-3图图39-139-1我国我国20012001年社区呼吸道感染常见致病菌年社区呼吸道感染常见致病菌医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。

腔厌氧菌。

对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。

链球菌是最常见的致病菌。

（三三三三）心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性1111出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡在在在在治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染时时时时存存存存在在在在控控控控制制制制入入入入量量量量与与与与补补补补液液液液间间间间的的的的矛矛矛矛盾盾盾盾，治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中应应应应注注注注意意意意出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡，量量量量出出出出为为为为入入入入，确保痰液容易咳出。

确保痰液容易咳出。

2222心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者合合合合并并并并的的的的急急急急性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎和和和和CAPCAPCAPCAP与与与与无无无无伴伴伴伴发发发发疾疾疾疾病病病病的的的的患患患患者者者者处处处处理理理理原原原原则则则则不不不不同同同同：

需需需需积积积积极极极极处处处处理理理理，伴伴伴伴发发发发支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎时时时时在在在在加加加加用用用用抗抗抗抗病病病病毒毒毒毒药药药药物物物物的的的的同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发CAPCAPCAPCAP时多需住院治疗。

时多需住院治疗。

（四四）心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗尽尽早早地地给给予予足足够够的的抗抗生生素素治治疗疗，可可改改善善患患者者预预后后情情况况。

因因为为控控制制感感染染是是控控制制心心力力衰衰竭竭的的前前提提，在在心心力力衰衰竭竭合合并并肺肺部部感感染染时时强强调调“重拳出击重拳出击”，给予强力静脉抗生素。

，给予强力静脉抗生素。

对对CAPCAP患患者者，在在查查明明病病原原菌菌的的同同时时，先先给给予予经经验验治治疗疗：

对对于于一一般般的的住住院院患患者者选选用用：

-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素；对对需需住住ICUICU的的患患者者选选用用：

-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或-内内酰酰胺胺类类加加喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素。

明明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素。