影像骨关节化脓性感染.ppt
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第九章、骨骼肌肉系统第九章、骨骼肌肉系统延安大学医学院医学技术系延安大学医学院医学技术系shenjuan2014.05.16第八节骨关节化脓性感染骨感染的教学要求骨感染的教学要求l掌握急、慢性化脓性骨髓炎的X线、CT表现及演变过程。
l掌握骨结核的X线、CT表现,重点掌握脊椎结核的影像学诊断。
定义及包括范围定义及包括范围ll化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎(purulentosteomyelitis)涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。
ll化脓性关节炎化脓性关节炎(pyogenicarthritis)涉及关节滑膜的化脓性炎症化脓性关节炎。
ll二者统称骨关节化脓性感染。
二者统称骨关节化脓性感染。
概概述述l可发生于任何年龄,多见于2-10岁儿童。
l金葡菌是最常见致病菌。
肠道杆菌、链球菌、伤寒杆菌、布氏杆菌偶见。
感染途径感染途径l多数通过血行播散至骨、骨髓及关节滑膜。
l少数通过邻近组织感染扩散,或开放性骨折使细菌直接侵及骨髓。
一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitis)致病菌:
金黄色葡萄球菌致病菌:
金黄色葡萄球菌感染途径:
血行感染感染途径:
血行感染附近软组织或关节感染直接侵入开放性骨折或火器伤进入病理改变病理改变ll血行感染,细菌栓子经滋养动脉到达骨髓腔内。
ll停留在血供相对丰富、血流速度相对缓慢干干骺端骺端的骨松质区域,形成局限性化脓性炎症。
ll早期病灶小,充血、渗出及中性粒细胞浸润。
ll细菌毒力弱、人体抵抗力强,感染控制痊愈。
病理改变病理改变骨髓腔骨髓腔整个骨干整个骨干ll病灶如蔓延病灶如蔓延穿过骨皮质穿过骨皮质软组织脓肿软组织脓肿瘘管瘘管鼓膜掀起、血栓性动脉炎鼓膜掀起、血栓性动脉炎骨质血供障碍骨质血供障碍骨质坏死骨质坏死死骨死骨甚至整个骨干坏死甚至整个骨干坏死死骨内存细菌,抗生素不易渗入,病变不易死骨内存细菌,抗生素不易渗入,病变不易痊愈,病变转为慢性。
痊愈,病变转为慢性。
骨膜下脓肿骨膜下脓肿形成形成病理改变病理改变ll骨髓炎发病约10天后开始修复,死骨吸收、新生骨形成。
ll死骨与新生骨相连处吸收最快。
松质骨吸收形成空腔,纤维组织填充;皮质吸收慢。
ll死骨与新生肉芽组织分离,则永久存在。
ll存活的骨外膜、骨内膜受炎症刺激逐渐增生骨化增厚,将死骨包在其内并使骨髓腔闭塞形成骨包壳。
病理改变病理改变l22岁内小儿岁内小儿,骨皮质薄易于在骨膜下形成脓肿而减压。
骨膜反应快,新生骨形成多,修复快。
l骺板的屏障作用,感染一般不会进入关节。
病理改变病理改变l成人,成人,骨皮质厚,病变多位于髓腔内。
l如骨皮质被穿透,则病变穿过骨膜,在软组织内形成脓肿,并可形成瘘管。
l干骺愈合,炎症易侵入关节形成化脓性关节炎。
病变好发部位病变好发部位l可侵犯任何骨l好发于长骨,胫骨、股骨、肱骨、桡骨为著。
化化化化脓脓脓脓性性性性骨骨骨骨髓髓髓髓炎炎炎炎的的的的蔓蔓蔓蔓延延延延途途途途径径径径临床表现临床表现l发病急、高热、寒战等明显中毒症状l血白细胞数明显增多l患肢活动障碍和深部疼痛l局部红肿和压痛l成人表现比儿童轻比较影像学比较影像学llX线空间分辨率高,在显示骨的细微结构方面优于CT&MRI。
llCT的优势是能发现小的骨质破坏和小的死骨。
对破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应显示也较好,有利于诊断,也能很好的显示急性骨髓炎的软组织肿胀、积液、骨膜下脓肿和骨髓内炎症。
llMRI在软显示组织病变方面更为优越,能够显示早期髓腔充血、水肿和渗出。
比较影像学比较影像学影像学表现影像学表现线线/CT表现表现(10天以内)ll骨骼无明显改变,如周围软组织显影良好,则可见软组织改变。
肌肉间隙模糊或消失ll软组织改变软组织改变皮下组织与肌肉间的分界模糊皮下脂肪层内出现致密条纹影线线/CT表现表现(10天后)l骨质破坏:
局限性骨质疏松(干骺端骨松质中)分散不规则的骨质破坏区,骨小梁模糊、消失,破坏区边缘模糊(髓腔内)骨质破坏向骨干延伸,范围扩大,到达骨干2/3或全骨干骨皮质破坏骨质不规则破坏、沿骨干延伸病理性骨折。
线线/CT表现表现l死骨:
由于骨膜掀起和血栓动脉炎,使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死,沿骨长轴形成长条形死骨,与周围骨质分界清楚,且密度甚高,亦可见不同程度骨膜增生。
死死骨骨形形成成死骨与包壳线线/CT表现表现l骨膜增生:
由于骨膜下脓肿的剌激,骨皮质周围出现骨膜增生,表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行,病程越长,则新生骨越明显。
新生骨广泛则形成包壳。
骨膜增生一般同骨的病变范围一致。
破坏区周围骨质密度增高。
急性化脓性急性化脓性骨髓炎早期骨髓炎早期ll男,6岁。
右股部肿痛,发热4天。
ll右股骨中上部软组织肿胀,增粗。
可见粗大网状结构。
局部软组织密度增高,肌间隙模糊。
急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎后后期期ll右侧股骨中下段呈不规则骨破坏,沿整个股骨广泛骨膜反应,股骨中段有透亮区.骨髓腔消失.股骨中段骨包壳形成,下段有大量死骨。
急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎女,14岁,发病半月发病40天,开窗引流MRI表现ll
(1)诊断早期骨髓炎早期骨髓炎优于线和CT。
软组织肿胀呈长11、长22信号。
增强见脓肿壁强化。
ll
(2)骨破坏区骨破坏区也呈长11和长22信号,早期与正常骨髓分界不清,待骨破坏形成后,边界变清楚。
ll(3)死骨及钙化骨膜死骨及钙化骨膜呈长11和短22信号。
死腔伴骨硬化急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎左股骨急性化脓性骨髓炎左股骨急性化脓性骨髓炎(11)左膝侧位:
正常()左膝侧位:
正常(22)矢状位脂肪抑制)矢状位脂肪抑制FSETFSET22WIWI:
髓腔内、:
髓腔内、周围软组织弥散斑点状高信号(弯箭头),骨膜呈高信息(空箭)周围软组织弥散斑点状高信号(弯箭头),骨膜呈高信息(空箭)(33)矢状位强化脂肪抑制)矢状位强化脂肪抑制FSETFSET11WIWI:
骨膜(空箭),髓腔及骨骺:
骨膜(空箭),髓腔及骨骺强化(箭头),髓腔内不强化区内积脓(箭)。
强化(箭头),髓腔内不强化区内积脓(箭)。
USG表现表现l
(1)软组织增厚,脓肿为无或低回声。
l
(2)骨膜增厚为强回声。
l(3)骨膜下脓肿为低回声或呈液性暗区。
诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断ll临床表现结合骨破坏、骨膜增生、死骨和软组织肿胀,一般不难诊断。
ll应注意与骨结核、骨肉瘤和尤文肉瘤区别。
二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎(chronicpyogenicosteomyelitis)病因病因大多为急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。
临床表现临床表现ll时轻时重,慢性迁延不愈。
排脓瘘管经久不愈或时愈时发。
ll患区反复流脓、形成死骨和患肢畸形等。
ll因有骨硬化,常需用过度曝光片或体层摄影才能显示。
X线:
线:
ll(11)骨质破坏)骨质破坏ll(22)死骨形成)死骨形成ll(33)骨质增生硬化)骨质增生硬化ll(44)骨膜反应与骨包壳)骨膜反应与骨包壳ll(55)软组织肿胀)软组织肿胀ll(66)骨质疏松)骨质疏松ll(77)骨干增粗变形)骨干增粗变形影像学表现影像学表现慢慢性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎ll女,12岁。
右下肢破溃流浓两年。
ll股骨广泛溶骨性破坏。
局部骨皮质增生硬化。
广泛骨膜反应及骨包壳形成。
股骨两端均有大块死骨。
慢慢性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎ll右肱骨广泛骨质破坏,骨质增生及骨膜反应,骨包壳形成。
骨增粗变形。
骨膜反应明显而广泛,骨质破坏伴增生硬化APradiographoftheAPradiographoftherighthumerusrighthumerusdemonstratingdemonstratingperiostealnewboneperiostealnewboneformationformationthroughoutthethroughoutthehumeralshaft,ahumeralshaft,abonewithinbonebonewithinboneappearance,andaappearance,andamixedlucentmixedlucentscleroticpatterntoscleroticpatterntotheproximalhumeraltheproximalhumeralshaft.Inthiscaseshaft.Inthiscasetheepiphysesaretheepiphysesarespared.spared.影像学表现影像学表现:
ll表现为与线相似。
但更易发现死骨和骨内脓肿。
MRI:
ll骨质增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1111WI和T22WI均为低信号。
肉芽组织和脓液在T1111WI上为低或略高信号而在T2222WI上均为高信号。
ll可以很好显示炎症组织,脓肿、窦道或瘘管。
有助于帮助区分不典型骨髓炎与肿瘤。
影像学表现影像学表现ll由于抗生素的广泛应用,临床上典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见。
相反,却常见多种不典型的X线表现。
如感染仅限于骨膜下,则表现为骨膜增生,而无明显破坏,少数病例甚至与恶性骨肿瘤或其他骨疾病相似,应注意分析鉴别。
慢性骨髓炎的愈合ll骨破坏区修复,死骨消失,骨质增生硬化逐渐吸收,髓腔再通。
ll如骨髓腔硬化不消失,虽经长期观察病变停止,但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。
诊断与鉴别诊断ll明确的病史及遗留的急性化脓性骨髓炎的影像学特点容易诊断。
ll骨皮质或骨膜感染引起的局限性不典型骨髓炎应与骨样骨瘤、硬化型骨肉瘤鉴别。
ll骨皮质感染的破坏灶在T2222WI上呈明显高信号,而骨样骨瘤一般为中等信号。
特殊类型的骨髓炎ll硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎):
少见。
特点为仅见骨质增生硬化,骨皮质增厚,髓腔变窄,基本看不到骨破坏。
ll慢性骨脓肿(Brodie脓肿):
为慢性局限性骨髓炎,多位于干骺端松质骨内。
三、慢性硬化性骨髓炎三、慢性硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎)病理病因:
常与外伤有关,挫伤后骨膜下出血为主要因素。
演变:
轻度的炎性骨质硬化。
临床表现可有轻度外伤史患肢局部软组织肿胀皮下静脉曲张硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎骨膜及骨内膜增生皮质增厚髓腔狭窄或消失骨干增粗软组织肿胀线线/表现表现:
硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎ll胫骨上、中段大范围骨硬化。
骨干变粗,轮廓不规整。
皮质与髓质界限不清,受累髓腔消失。
上干骺端有一圆形破坏区。
硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎ll胫骨上、中段大范围骨硬化。
骨干变粗,轮廓不规整。
皮质与髓质界限不清,受累髓腔消失。
上干骺端有一圆形破坏区。
MRIMRI表现表现:
l病变区T11WI呈低信号,T22WI呈低或高信号。
硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎
(1)
(1)矢状位矢状位FSET1WIFSET1WI:
硬化区呈低信号,其内有点状稍高:
硬化区呈低信号,其内有点状稍高信号信号
(2)
(2)矢状位矢状位FSET2WIFSET2WI:
硬化区内点状高信号:
硬化区内点状高信号(3)(3)冠状冠状位脂肪抑制位脂肪抑制T2WIT2WI:
硬化区内有小脓腔、周围髓腔水肿及:
硬化区内有小脓腔、周围髓腔水肿及骨膜高信号。
骨膜高信号。
硬化性骨髓炎MRI四、慢性骨脓肿四、慢性骨脓肿(Brodie(Brodie脓肿脓肿)l慢性骨脓肿又称Brodie脓肿。
它是慢性局限性低毒性化脓性骨感染。
慢性骨脓肿慢性骨脓肿ll病因系慢性局限性骨髓炎。
ll病理演变化脓菌经血管进入骨内,局限于松质骨的局部,造成圆形或分叶状破坏区。
慢性骨脓肿慢性骨脓肿ll临床表现疼痛局部肿胀ll好发部位大都限于长骨干骺端骨松质中。
以胫骨上下端和桡骨下端为常见。
好发于长骨干骺端如胫骨上、下端和桡骨下端等。
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