国家级精品课妇产科学妊娠晚期出血.ppt
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妊娠晚期出血湘潭市第三人民医院湘潭市第三人民医院王王双双胎盘早剥胎盘早剥前置胎盘前置胎盘课程内容课程内容胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)妊娠妊娠20周后或分娩期周后或分娩期正常位置的胎盘正常位置的胎盘在胎儿娩出前在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离部分或全部从子宫壁剥离定义孕妇血管病变孕妇血管病变(妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病,慢性肾病慢性肾病,等等)机械性因素机械性因素(外伤外伤,宫内治疗宫内治疗,等等)子宫腔内压力骤减子宫腔内压力骤减(双胎分娩双胎分娩,放羊水放羊水,等等)子宫静脉压力骤升子宫静脉压力骤升(长时间仰卧位长时间仰卧位,等等)胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)病因底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)病理显性出血显性出血(revealedabruptionrevealedabruption)胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)出血类型隐性出血隐性出血(concealedabruptionconcealedabruption)胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)出血类型混合性出血混合性出血(mixedbleedingmixedbleeding)胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)出血类型严重内出血时,血液可渗入子宫肌层严重内出血时,血液可渗入子宫肌层使肌纤维分离、断裂、变性使肌纤维分离、断裂、变性当血液浸及子宫浆膜层时,子宫表面出现当血液浸及子宫浆膜层时,子宫表面出现紫兰色瘀斑,尤其在胎盘附着处更明显紫兰色瘀斑,尤其在胎盘附着处更明显胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)出血类型子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中(uteroplacentaluteroplacentalapoplexyapoplexy)产后检查产后检查:
胎盘母体面有血块压迹胎盘母体面有血块压迹胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)临床表现度度(轻型轻型):
多发生于分娩期,以外出血为主多发生于分娩期,以外出血为主胎盘剥离面不超过胎盘的胎盘剥离面不超过胎盘的1/31/3主要症状:
主要症状:
阴道出血,出血量较多阴道出血,出血量较多可伴有轻微腹痛可伴有轻微腹痛腹部检查腹部检查子宫软,胎盘剥离处局部轻压痛子宫软,胎盘剥离处局部轻压痛子宫大小与孕周相符子宫大小与孕周相符胎位、胎心音清楚胎位、胎心音清楚胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)临床表现度:
度:
妊娠晚期多发,以内出血为主妊娠晚期多发,以内出血为主胎盘剥离面积超过胎盘的胎盘剥离面积超过胎盘的1/31/3多见于重度妊高征多见于重度妊高征主要症状:
主要症状:
突发持续性腹痛突发持续性腹痛无无/少量阴道出血,重者休克少量阴道出血,重者休克贫血程度与阴道出血量不符贫血程度与阴道出血量不符腹部检查:
腹部检查:
子宫呈板样、持续紧张、压痛子宫呈板样、持续紧张、压痛大于孕周、宫底可不断升高大于孕周、宫底可不断升高胎心音多消失胎心音多消失胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)临床表现度度(重型重型):
以内出血为主以内出血为主胎盘剥离面积超过胎盘的胎盘剥离面积超过胎盘的1/2根据凝血功能分为根据凝血功能分为a和和b主要症状:
主要症状:
突发持续腹痛突发持续腹痛,无无/少量阴道出血少量阴道出血伴有休克表现伴有休克表现贫血程度与阴道出血量不符贫血程度与阴道出血量不符腹部检查:
腹部检查:
子宫呈板样、压痛、比孕周大子宫呈板样、压痛、比孕周大随血肿增大,宫底可不断升高随血肿增大,宫底可不断升高胎心音多消失胎心音多消失胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)辅助检查:
B超超胎盘胎盘胎盘胎盘PHPH血肿血肿血常规血常规(血红蛋白血红蛋白,血小板血小板)凝血功能凝血功能(PT,TT,INR,APTT,纤纤维蛋白原维蛋白原,3P)肾功能肾功能胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)辅助检查:
实验室检查实验室检查病史病史:
有血管病变、外伤等相关诱因有血管病变、外伤等相关诱因症状症状:
腹痛、出血腹痛、出血体征体征:
子宫、胎心子宫、胎心辅检辅检:
B超超血化血化:
Hb、肾功、凝血功能、肾功、凝血功能胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)诊断:
要点要点前置胎盘前置胎盘(placentaprevia)先兆子宫破裂先兆子宫破裂(threateneduterusrupture)胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂-诱因诱因无无血管病变血管病变or外伤外伤头盆不称头盆不称or子宫手术史子宫手术史腹痛腹痛无无有,剧痛有,剧痛子宫强直收缩,剧痛子宫强直收缩,剧痛阴道出血阴道出血外出血,与外出血,与内内or外出血,出血外出血,出血少少,血尿血尿全身状况吻合全身状况吻合量与全身状况不符量与全身状况不符子宫子宫软,与孕周符合软,与孕周符合硬,与孕周不符硬,与孕周不符病理缩复环病理缩复环胎儿胎儿胎位清,胎心好胎位清,胎心好胎位不清,胎心弱胎位不清,胎心弱or无无胎位不清,胎心变慢胎位不清,胎心变慢阴道检查阴道检查胎先露与手指间胎先露与手指间胎先露与手指间无软胎先露与手指间无软胎先露与手指间无织感胎先露与手指间无织感有软组织感有软组织感组织感组织感胎盘检查胎盘检查无血块压迹,胎无血块压迹,胎有血块压迹有血块压迹无特殊变化无特殊变化膜破口距胎盘边缘膜破口距胎盘边缘7cm并发症并发症产后出血,感染产后出血,感染DIC,产后出血,急性,产后出血,急性产后出血,感染产后出血,感染肾功能衰竭肾功能衰竭-DIC产后出血产后出血急性肾衰急性肾衰羊水栓塞羊水栓塞胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)并发症:
机理机理凝血功能障碍凝血功能障碍螺旋动脉破裂螺旋动脉破裂胎盘后血肿胎盘后血肿胎盘剥离胎盘剥离组织凝血活酶组织凝血活酶释放释放激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC肺肾等器官内微血栓肺肾等器官内微血栓凝血因子消耗凝血因子消耗纤溶系统激活纤溶系统激活FDP大量产生大量产生胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)对母亲的影响剖宫产率增加剖宫产率增加产后出血率增加产后出血率增加DIC贫血贫血胎儿急性缺氧胎儿急性缺氧新生儿窒息新生儿窒息早产早产围产儿死亡率增加围产儿死亡率增加对胎儿的影响阴道分娩指证阴道分娩指证轻型轻型或宫口已开大或宫口已开大短时间能分娩者短时间能分娩者注意注意人工破膜人工破膜,腹带包腹带包裹压迫胎盘裹压迫胎盘,阻止剥阻止剥离促进宫缩离促进宫缩,宫口开宫口开全手术助产全手术助产,缩短产缩短产程程胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)治疗原则:
一旦确诊,及时终止妊娠一旦确诊,及时终止妊娠剖宫产指证剖宫产指证轻型轻型胎儿窘迫需要抢救胎儿窘迫需要抢救破膜后产程无进展破膜后产程无进展产妇情况不佳产妇情况不佳重型重型不管胎儿存活与否不管胎儿存活与否初产妇宫口未开大初产妇宫口未开大短时不能结束分娩短时不能结束分娩胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)并发症治疗纠正休克纠正休克DIC-补充血容量及凝血因子补充血容量及凝血因子防止肾功衰竭防止肾功衰竭加强产后宫缩加强产后宫缩,防治产后出血防治产后出血防治妊娠期高血压疾病防治妊娠期高血压疾病避免腹部外伤避免腹部外伤避免长时间仰卧避免长时间仰卧避免宫内压力的急骤下降避免宫内压力的急骤下降胎盘早剥胎盘早剥(placentalabruptionplacentalabruption)预防护理评估n病史n身体评估n心理社会评估询问孕妇有无外伤史,询问孕妇有无外伤史,有无妊高征、慢性肾脏病或血有无妊高征、慢性肾脏病或血管性疾病等病史。
管性疾病等病史。
护理评估n病史n身体评估n心理社会评估症状:
症状:
评估孕妇阴道流血的量、评估孕妇阴道流血的量、颜色,有无伴随症状,腹痛的颜色,有无伴随症状,腹痛的性质、持续时间、严重程度性质、持续时间、严重程度等等体征:
体征:
评估孕妇贫血的程度,评估孕妇贫血的程度,与外出血量是否相符。
腹部检与外出血量是否相符。
腹部检查查辅助检查:
辅助检查:
BB超、血常规、血超、血常规、血小板计数、小板计数、3P3P试验等有关凝血试验等有关凝血功能的检查功能的检查护理评估n病史n身体评估n心理社会评估评估时应了解孕妇及家属评估时应了解孕妇及家属的心理状态,对大出血的情的心理状态,对大出血的情绪反应,有无恐惧心理、支绪反应,有无恐惧心理、支持系统是否有力。
持系统是否有力。
护理诊断n潜在并发症:
出血、凝血功能障碍、肾衰竭。
潜在并发症:
出血、凝血功能障碍、肾衰竭。
n有受伤的危险(胎儿):
与大出血有关。
有受伤的危险(胎儿):
与大出血有关。
n躯体移动障碍:
与需绝对卧床休息有关。
躯体移动障碍:
与需绝对卧床休息有关。
n恐惧:
与大出血、担心胎儿及自身安危有关。
恐惧:
与大出血、担心胎儿及自身安危有关。
护理目标n孕妇出血得到有效控制。
孕妇出血得到有效控制。
n孕妇满足基本需要。
孕妇满足基本需要。
n孕妇自诉恐惧感减轻,身心舒适增加。
孕妇自诉恐惧感减轻,身心舒适增加。
n孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。
孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。
护理措施n1、绝对卧床休息,建议左侧卧位。
护士为病、绝对卧床休息,建议左侧卧位。
护士为病人提供一切生活护理。
定时间断吸氧。
加强会人提供一切生活护理。
定时间断吸氧。
加强会阴护理阴护理n2、允许孕产妇及家属表达心理感受,并给予、允许孕产妇及家属表达心理感受,并给予心理方面的支持。
心理方面的支持。
护理措施n3、病情观察、病情观察n严密监测生命体征,并及时记录。
严密监测生命体征,并及时记录。
n观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。
观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。
n监测胎心、胎动情况,观察产程进展。
监测胎心、胎动情况,观察产程进展。
n疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水,应密切观疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水,应密切观察胎心、胎动情况,观察宫底高度,密切注意察胎心、胎动情况,观察宫底高度,密切注意生命体征。
生命体征。
n在积极抗休克治疗同时,配合作好必要的辅助在积极抗休克治疗同时,配合作好必要的辅助检查检查护理措施n4、一经确诊为胎盘早剥,立即配合作好阴道分、一经确诊为胎盘早剥,立即配合作好阴道分娩或即刻手术的准备工作,积极准备新生儿抢救娩或即刻手术的准备工作,积极准备新生儿抢救器材。
器材。
n5、确诊胎盘早剥后,应密切观察凝血功能,以、确诊胎盘早剥后,应密切观察凝血功能,以防防DIC的发生。
及时纠正凝血功能障碍。
的发生。
及时纠正凝血功能障碍。
n
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