围术期中心静脉监测的专家共识1.ppt
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围术期中心静脉监测的专家共识围术期中心静脉监测的专家共识(20172017)姚建平姚建平一、概一、概述述概概述述l中心静脉压(中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是指上)是指上腔或下腔静脉即将进入右心房部位的压力,清醒自主呼吸腔或下腔静脉即将进入右心房部位的压力,清醒自主呼吸患者的患者的CVP正常值为正常值为17mmHg。
l其主要反映的是右心室前负荷及回心血量的排出能力。
其主要反映的是右心室前负荷及回心血量的排出能力。
lCVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关,但其并不能反映左心功能。
有关,但其并不能反映左心功能。
目录目录l一、监测前评估和准备一、监测前评估和准备l二、中心静脉压力的测定二、中心静脉压力的测定l三、三、CVPCVP压力波形的组成及临床意义压力波形的组成及临床意义l四、监测四、监测CCVPVP的临床意义的临床意义l五、并发症及穿刺相关并发症的防治五、并发症及穿刺相关并发症的防治l六、超声引导下的中心静脉穿刺置管六、超声引导下的中心静脉穿刺置管二、监测前评估二、监测前评估监测前评估监测前评估l中心静脉压力监测是围术期观察患者生命体征的中心静脉压力监测是围术期观察患者生命体征的重要监测技术。
重要监测技术。
l其主要适应证及禁忌证如下:
其主要适应证及禁忌证如下:
(一)适应证
(一)适应证l1.术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等。
竭等。
l2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失。
行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失。
l3.手术本身可引起血流动力学的显著改变。
手术本身可引起血流动力学的显著改变。
l4.术中需施行血液稀释或控制性降压。
术中需施行血液稀释或控制性降压。
l5.在难以评估尿量的情况下(如肾衰竭患者),需置入中心静脉导在难以评估尿量的情况下(如肾衰竭患者),需置入中心静脉导管进行容量评估。
管进行容量评估。
l6.建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量,而外周静脉建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量,而外周静脉通路不能满足补液需要。
通路不能满足补液需要。
l7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗,以及全胃肠外营养治疗。
术后需长期输液或静脉抗生素治疗,以及全胃肠外营养治疗。
l8.需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。
需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。
l9.需暂时行血液透析的患者。
需暂时行血液透析的患者。
l10.其他其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。
如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。
(二)禁忌证
(二)禁忌证l1.穿刺部位存在感染。
穿刺部位存在感染。
l2.凝血功能障碍患者为相对禁忌。
凝血功能障碍患者为相对禁忌。
l另外,需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过另外,需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定起搏器的患者不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力,而应选择股静脉。
压力,而应选择股静脉。
三、监测前准备三、监测前准备监测前准备监测前准备l根据美国麻醉医师学会(根据美国麻醉医师学会(ASA)发布在)发布在2012年年3月出版的月出版的麻醉学(麻醉学(Anesthesiology)杂志上的中心静脉穿刺)杂志上的中心静脉穿刺置管实践指南,中静脉穿刺置管前准备主要包括以下几方置管实践指南,中静脉穿刺置管前准备主要包括以下几方面:
面:
1.签署知情同意书;签署知情同意书;2.必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管;必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管;3.准备标准化的压力监测装置,主要包括中心静脉导管穿刺包、无准备标准化的压力监测装置,主要包括中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等;备等;中心静脉穿刺径路中心静脉穿刺径路l中心静脉穿刺径路包括:
颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静中心静脉穿刺径路包括:
颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等,其中以颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。
脉、股静脉等,其中以颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。
l临床实践中,需根据患者病情及操作者的临床经验来选择临床实践中,需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法最适宜的方法
(一)颈内静脉径路
(一)颈内静脉径路l颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。
颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。
l右侧颈内静脉角度较平直,故更利于导管进入,且其解剖右侧颈内静脉角度较平直,故更利于导管进入,且其解剖位置变异少、标识明显、易于确认;位置变异少、标识明显、易于确认;l同时,由于左侧进针易损伤胸导管或胸膜顶,故同时,由于左侧进针易损伤胸导管或胸膜顶,故临床上绝临床上绝大多数情况选择右侧颈内静脉作为穿刺点大多数情况选择右侧颈内静脉作为穿刺点,成功率可达,成功率可达90%以上。
以上。
颈内静脉径路颈内静脉径路l穿刺可采用前路、中路或后路三种方法:
穿刺可采用前路、中路或后路三种方法:
胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧;胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧;胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点,胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点,将颈动脉推向内侧,针轴与皮肤呈将颈动脉推向内侧,针轴与皮肤呈3045,针尖指向同,针尖指向同侧乳头;侧乳头;乳突与锁骨中线内乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点,相当于环状软骨水平,针尖向锁骨切迹点,相当于环状软骨水平,针尖向锁骨切迹同侧胸锁关同侧胸锁关节方向。
节方向。
颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺l在患者两肩胛间下垫一薄枕,头略偏向对侧,颈部伸展,在患者两肩胛间下垫一薄枕,头略偏向对侧,颈部伸展,然后置头低然后置头低1530屈氏位,避免头过度后仰和向对侧偏,屈氏位,避免头过度后仰和向对侧偏,以保证穿刺时不宜进入空气。
以保证穿刺时不宜进入空气。
l常规消毒铺巾。
如患者清醒,先行局部浸润麻醉。
常规消毒铺巾。
如患者清醒,先行局部浸润麻醉。
l定位后,使用接定位后,使用接5ml注射器的注射器的22G、1.5英寸(英寸(3.8cm)探)探针穿刺,边进针边回抽,一般针穿刺,边进针边回抽,一般1cm2cm即可见回血;即可见回血;l进针进针3cm仍未见回血,则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮仍未见回血,则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下,在进针处呈小扇形探查。
下,在进针处呈小扇形探查。
颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺l成功进入后成功进入后应确认方向、角度和进针深度应确认方向、角度和进针深度,然后拔出试探针,也可将,然后拔出试探针,也可将针留在原位置。
针留在原位置。
l再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉,即可见回血,回抽通再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉,即可见回血,回抽通畅,则从针腔内放入导丝,插入导丝过程中应密切注意心律变化,避畅,则从针腔内放入导丝,插入导丝过程中应密切注意心律变化,避免导丝过深引起心律失常。
免导丝过深引起心律失常。
l随后,固定导丝退出穿刺针,压迫穿刺点,顺导丝放入扩张管,扩张随后,固定导丝退出穿刺针,压迫穿刺点,顺导丝放入扩张管,扩张皮下,扩张成功后再置入深静脉导管,成人置管深度为皮下,扩张成功后再置入深静脉导管,成人置管深度为12cm左右。
左右。
l回流血液通畅后缝合固定或用保护膜保护,接中心静脉压测压管或输回流血液通畅后缝合固定或用保护膜保护,接中心静脉压测压管或输液,测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。
液,测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。
(二)锁骨下静脉径路
(二)锁骨下静脉径路l常采用右侧锁骨下静脉,患者仰卧,肩部垫高,上肢垂于常采用右侧锁骨下静脉,患者仰卧,肩部垫高,上肢垂于体侧并略外展,保持锁骨向前,使锁骨间隙张开便于进针体侧并略外展,保持锁骨向前,使锁骨间隙张开便于进针l穿刺点在锁骨中、内穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下交界处锁骨下1cm处,穿刺针指处,穿刺针指向同侧胸锁关节外侧,经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁向同侧胸锁关节外侧,经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉,注射器内始终保持负压,缓慢进针,见回血通骨下静脉,注射器内始终保持负压,缓慢进针,见回血通畅后,按颈内静脉所述置管步骤操作。
畅后,按颈内静脉所述置管步骤操作。
四、中心静脉压力的测定四、中心静脉压力的测定中心静脉压力的测定中心静脉压力的测定l中心静脉压力的测定包括水柱法和换能器法,鉴中心静脉压力的测定包括水柱法和换能器法,鉴于换能器连续测压较为准确直观,现常用于临床。
于换能器连续测压较为准确直观,现常用于临床。
(一)传感器零点设置原则
(一)传感器零点设置原则l准备肝素盐水袋,并放入压力袋,充气加压。
准备肝素盐水袋,并放入压力袋,充气加压。
l用肝素盐水冲洗换能器及相连的延长管以排气。
用肝素盐水冲洗换能器及相连的延长管以排气。
l穿刺成功后,将换能器相连延长管与中心静脉导管连接,穿刺成功后,将换能器相连延长管与中心静脉导管连接,并将换能器与相应监测仪导线连接,打开换能器三通并与并将换能器与相应监测仪导线连接,打开换能器三通并与大气相通,以一个大气压为零点调零。
大气相通,以一个大气压为零点调零。
l待患者摆好体位后,固定换能器位置与腋中线第四肋间水待患者摆好体位后,固定换能器位置与腋中线第四肋间水平(右心房水平)一致。
平(右心房水平)一致。
(二)影响压力读数准确性的因素
(二)影响压力读数准确性的因素l1.导管置入深度导管置入深度导管位置过深,可致导管位置过深,可致CVP压力值偏低;压力值偏低;位置过浅,位置过浅,CVP值偏高。
可采用影像学技术确定置入导管位置。
值偏高。
可采用影像学技术确定置入导管位置。
l2.操作者管理操作者管理如操作者不熟悉,致置管后未及时接通液体;如操作者不熟悉,致置管后未及时接通液体;或测压管道中有气泡存在,未及时排气;或测压管道中有气泡存在,未及时排气;甚至管道接头松动、漏液。
甚至管道接头松动、漏液。
l3.零点定位零点定位临床一般以右心房中部水平作为标准零点。
保持心脏与床平行,才能保证测定零点的临床一般以右心房中部水平作为标准零点。
保持心脏与床平行,才能保证测定零点的正确。
正确。
l4.心功能、血容量和血管张力(表心功能、血容量和血管张力(表4-1)。
)。
l5.胸内压胸内压机械通气,患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素均可通过改变机械通气,患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素均可通过改变胸内压影响中心静脉压的数值。
胸内压影响中心静脉压的数值。
l6.测压系统的通畅度测压系统的通畅度测压时,如血液返流、液体粘稠、血凝块等因素均可测压时,如血液返流、液体粘稠、血凝块等因素均可造成通道不畅,影响测压值的准确性。
造成通道不畅,影响测压值的准确性。
故临床常采用肝素盐水间断冲洗以保证测压系统的通畅。
故临床常采用肝素盐水间断冲洗以保证测压系统的通畅。
五、五、CVP压力波形的组成及临床意义压力波形的组成及临床意义
(一)
(一)CVP压力波形的组成压力波形的组成lCVP基本反映右心房内压的变化,基本反映右心房内压的变化,CVP波形一般由波形一般由3个波峰个波峰a、c、v和负向波和负向波x、y共共5个波组成,个波组成,CVP波形的最后组成部分为波形的最后组成部分为h波,在正波,在正常时无法发现,除非心率缓慢或静脉压升高(图常时无法发现,除非心率缓慢或静脉压升高(图1)。
)。
1.a1.a波波位于位于ECGECG的的PP波之后,反映右心房收缩功能,其波之后,反映右心房收缩功能,其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。
作用是在右心室舒张末期向右心室排血。
2.c2.c波波位于位于QRSQRS波之后,是由于右心室收缩,三尖瓣关波之后,是由于右心室收缩,三尖瓣关闭并向右心房突入,而导致右
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