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护理查房护理查房(1床张迈迈床张迈迈)感染二科沈娜目录1234汇报病史汇报病史入院情况入院情况入院后化验入院后化验入院护理问题入院护理问题5目前存在的问题目前存在的问题提请上级护师解决的问题提请上级护师解决的问题目前情况目前情况67Part1汇报病史Loremipsumdolorsitamet现病史既往史个人史床号床号11床床姓名姓名张迈迈张迈迈性别性别男男年龄年龄2121岁岁职业职业职员职员婚姻婚姻未婚未婚主诉主诉左眼视物模糊左眼视物模糊11月,月,HIVHIV抗体阳性抗体阳性11周周家族史一般资料婚育史现病史既往史个人史患者患者11月前开始出现左眼视物模糊,于浙月前开始出现左眼视物模糊,于浙二医院眼科检查诊断二医院眼科检查诊断“巨细胞病毒视网膜巨细胞病毒视网膜脉络膜炎脉络膜炎”予更昔洛韦予更昔洛韦0.25bid0.25bid静滴,仍感静滴,仍感视物模糊。
视物模糊。
11周前查周前查HIVHIV抗体阳性,并经抗体阳性,并经市疾控中心确诊,市疾控中心确诊,CD4CD4细胞计数细胞计数20/l20/l,未予未予HAARTHAART抗病毒。
抗病毒。
7.107.10为求进一步诊为求进一步诊治予治予9:
309:
30步行入院。
入院诊断:
艾滋病、步行入院。
入院诊断:
艾滋病、巨细胞病毒视网膜络膜炎、湿疹样皮炎巨细胞病毒视网膜络膜炎、湿疹样皮炎家族史一般资料婚育史现病史既往史个人史既往体质健康,既往体质健康,无无“高血压病高血压病”,“糖尿病糖尿病”,“肾炎肾炎”,“冠心病冠心病”病史,否认病史,否认“肝炎肝炎”,“结核结核”等传染病史,否认重大外伤史,等传染病史,否认重大外伤史,否认手术史,否认输血史,无明显药物、否认手术史,否认输血史,无明显药物、食物过敏史,无长期药物使用史,无药食物过敏史,无长期药物使用史,无药物成瘾,预防接种随当地进行。
物成瘾,预防接种随当地进行。
家族史一般资料婚育史现病史既往史个人史出生于安徽省濉溪县,否认异地长期居出生于安徽省濉溪县,否认异地长期居住史,否认疫区居住史,否认疫水、疫住史,否认疫区居住史,否认疫水、疫源接触史,文化程度初中,职员,否认源接触史,文化程度初中,职员,否认放射物、毒物接触史,不吸烟,不饮酒,放射物、毒物接触史,不吸烟,不饮酒,无其他特殊嗜好,无不洁性交史。
患者无其他特殊嗜好,无不洁性交史。
患者有医保,经济一般,家属对病情不知情。
有医保,经济一般,家属对病情不知情。
家族史一般资料婚育史现病史既往史个人史未婚未育家族史一般资料婚育史现病史既往史个人史父母亲均健康,否认两系三代内有遗传父母亲均健康,否认两系三代内有遗传性、家族性疾病史及传染病史,否认家性、家族性疾病史及传染病史,否认家族肿瘤病史。
族肿瘤病史。
家族史一般资料婚育史Part2入院情况Loremipsumdolorsitamet完完善善血血常常规规、血血生生化化、淋淋巴巴系系计计数数等等检检测测,评评估估病情病情。
LOREM3酌酌情情抗抗病病毒毒治治疗疗(HAARTHAART:
3TC+TDF+EFV3TC+TDF+EFV);择择期期眼眼科科会会诊诊;考考虑虑巨巨细细胞胞病病毒毒视视网网膜膜炎炎,根根据据指指南南,选选择择膦膦甲甲酸酸钠钠3.03.0静静滴滴tidtid联联合合更更昔昔洛洛韦韦44片片口口服服tidtid,疗疗程程2-32-3周周;予予氟氟康康唑唑0.20.2口口服服QDQD抗抗真真菌菌治治疗疗;口口服服磺磺胺胺预预防防感感染;利可君口服升白。
染;利可君口服升白。
LOREM2医嘱于医嘱于AIDSAIDS护理常规,护理常规,IIII级护理,普食级护理,普食。
LOREM1患者意识清晰患者意识清晰入院时体温入院时体温36.736.7CC,脉搏,脉搏9696次次/分,呼吸分,呼吸1818次次/分,血压分,血压108/68mmhg108/68mmhg,体重,体重49.3KG49.3KG,身高,身高170cm170cm,查体:
精神可,浅表淋巴结未及肿大,颈软无抵抗,躯干查体:
精神可,浅表淋巴结未及肿大,颈软无抵抗,躯干及四肢散在暗红色斑丘疹,口腔黏膜未见白斑,扁桃体无及四肢散在暗红色斑丘疹,口腔黏膜未见白斑,扁桃体无肿大,肿大,两肺呼吸音清两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律率齐,未闻,未闻及干湿罗音,心律率齐,未闻及杂音。
患者自诉左侧眼睛侧面视物不清。
入院时:
跌倒及杂音。
患者自诉左侧眼睛侧面视物不清。
入院时:
跌倒22分,压疮分,压疮2222分,分,ADL100ADL100分,疼痛评分分,疼痛评分00分。
分。
Part3入院后化验Loremipsumdolorsitamet日期日期血常规血常规营养指标营养指标巨细胞巨细胞DNA肾小球滤过肾小球滤过率率眼科检查眼科检查其他其他7.11N%56.2%WBC2.17*109/LN1.22*109/LALB36.8g/L1.78E+03copies/ml(尿液)1.00E+03copies/ml(全血)左眼巨细胞病毒性视网膜炎CD4+7/ulHIVRNA2.13*105IU/ml7.14N%67.9%WBC4.55*109/LN3.09*109/LALB36.7g/L237ml/min7.15N%67.5%WBC5.35*109/LN3.61*109/LALB38.4g/L213ml/min7.19N%70.9%WBC5.74*109/LN4.07*109/LALB35.8g/L194ml/min7.22N%67.4%WBC4.81*109/LN3.24*109/LALB35.1g/L154ml/min眼底镜检查见病灶较前稍吸收特检B超、CT、ECG检测无异常Part4入院护理问题Loremipsumdolorsitamet感知改变感知改变感知改变感知改变:
与左眼巨细胞病毒性视网膜炎有关与左眼巨细胞病毒性视网膜炎有关根据医根据医嘱用药,观察药物作用及副作用;定期检查视力;予以心理嘱用药,观察药物作用及副作用;定期检查视力;予以心理辅导辅导感染感染感染感染:
与与CD4CD4低下有关低下有关择期HAART治疗,做好宣教,避免去人多的地方,做好个人防护,口服磺胺预防肺部感染。
定期检测CD4水平。
知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏:
与初次感染与初次感染AIDSAIDS有关有关讲解疾病发生发展讲解疾病发生发展过程;消毒隔离知识;用药情况及副作用等。
过程;消毒隔离知识;用药情况及副作用等。
有跌倒的危险有跌倒的危险有跌倒的危险有跌倒的危险:
与视物模糊有关与视物模糊有关做好预防跌倒措施及做好预防跌倒措施及宣教。
宣教。
Part5目前情况Loremipsumdolorsitamet患者精神可,视力模糊较前好转,眼底镜检查较前好转。
于7.19号开始HARRT治疗。
跌倒评分2分,压疮评分22分,ADL评分100分。
Part6目前存在的问题Loremipsumdolorsitamet1.感染与CD4低下有关2.知识缺乏3.有跌倒的危险4.感知改变仍有视物模糊Part7提请上级护师解决的问题LoremipsumdolorsitametHAART治疗服药要求?
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