恩施州交通建设市场信用评价信息系统文档格式.docx

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师；

梁工程师、隧道工程师。

三、递交本表时须提交下列原件供审核：

1、单位：

单位营业执照、资质证书、安全生产许可证、基本帐

户开户证明、近三年财务审计报告、近三年业绩证明；

2、人员：

身份证、学历证、职称证、社保缴费证明（须加盖缴

费证明专用章或加盖社保机构单位专用章）、与拟担任项目职务相匹配的其他执业资格证书（建造师证、监理工程师证、检测工程师证、招标师证、安全生产证书等）和业绩证明；

四、本表采用A4纸张装订成一册（证件、社保缴费证明、业绩证明等相关证明材料须装订彩色扫描件），同时提交电子文档。

五、审核通过的申请企业，五个工作日内完成登记。

、申请书、授权委托书

三、申请单位基本情况表四、申请单位组织机构框图五、近三年财务状况表六、近三年完成的交通建设项目情况表七、近三年发生的诉讼及仲裁情况八、拟信用登记人员汇总表九、拟信用登记人员资历表

、申请书

恩施州交通运输局:

我单位（企业名称）拟参与恩施州交通基础设施建设,

按照《恩施州公路建设市场信用体系实施方案（试行）》相关要求，现提交恩施州交通建设市场信用评价信息系统信用登记申请

资料（含相关附件证明材料）申请信用登记。

我单位承诺所提交

为我单位在职人员，如有不实，法律后果由我单位承担。

专此申请，请审查。

申请单位：

（盖单位章）

法定代表人：

（签字）

地

址：

网

电

话：

传

直：

/、•

邮政编码：

年

、授权委托书

单位名义办理恩施州交通建设市场信用登记手续和处理相关事宜，其法律后果由我单位承担。

委托期限:

代理人无转委托权。

身份证号码:

联系电话:

联系电话:

注：

1法定代表人和委托代理人必须在授权书上亲笔签名，不得使用印章、签名章或其他电子制版签名；

2、本委托书须附法定代表人和委托代理人身份证彩色扫描件。

单位名称

注册地址

资质等级

资质证书号

营业执照证号

基本帐户开户银行

单位网址

法定代表人

技术负责人

安全负责人

、申请单位基本情况表

基本帐户账号

姓名

成立时间

注册资金

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮件

技术职称

电话

项目经理人数

专职安全员人数

高级职称人员人数

中级职称人员人数

初级职称人员人数

技工人数

员工总人数:

其中

经营范围

资产构成情况及投资参股的关联企业情况

企业所在地交通行政

主管部门（或企业主

管部门）信用证明

（本栏由企业所在地交通行政主管部门或企业主管部门填写对本企业近

三年的履约信用评价，并加盖评价单位公章）

备注

本表后应附企业法人营业执照副本（全本）、施工资质证书副本（全本）、安全生产许可证副本

（全本）、基本帐户开户许可证彩色扫描件，所有彩色扫描件须加盖单位公章。

以框图方式表示

说明

四、申请单位组织机构框图

五、近三年财务状况表

项目或指标

单位

一、注册资金

万元

二、净资产

三、总资产

四、固定资产

五、流动资产

六、流动负债

七、负债合计

八、营业收入

九、净利润

十、现金流量净额

十^一、主要财务指标

1.净资产收益率

%

2.总资产报酬率

3.主营业务利润率

4.资产负债率

5.流动比率

6.速冻比率

1.本表后应附近三年经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表，包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明的彩色扫描件。

2.本表所列数据必须与本表各附件中的数据相一致。

六、近三年完成的交通建设项目情况表

项目名称

1、

2、

3、

项目所在地

发包人名称

发包人地址

发包人电话

签约合同价

开工日期

交工日期

承担的工作

履约情况、工程质量及施工安全情况

项目负责人

总监理工程师及电话

项目描述

（技术标准、建设规模等）

1.本表不够时，可另附页。

2.本表后须附中标通知书和合同协议书，或质量监督机构出具的工程质量鉴定证书彩色扫描件。

3.如近年来，申请单位法人机构发生合法变更或重组或法人名称变更时，应提供相关部门的合法批件或其他相关证明材料来证明其所附业绩的继承性。

近三年发生的诉讼及仲裁情况

诉讼及仲裁情况说明

本表后应附法院或仲裁机构作出的判决、裁决等有关法律文书彩色扫描件。

八、拟信用登记人员汇总表

序号

拟在项目中担任的职务

职称

身份证号

其他执业资格证

证书名称

证书编号

九、拟信用登记人员资历表

出生年月

专业

职称证编号

拟信用登记职务

毕业学校

年月毕业于学校专业，学制年

社保缴费编号

近三年内业绩

时间

参加过的工程项目名称

项目地点

担任职务

发包人及联系电话

获奖情况

本表后应附身份证、学历证、职称资格证书、社保缴费证明（须加盖缴费证明专用章或加盖社保机构单位专用章）、与拟担任项目职务相匹配的其他执业资格证书（建造师证、监理工程师证、检测工程师证、招标师证、安全生产证书等）和业绩证明彩色扫描件（全本）

、申请资料审查意见

审核人（签名）：

审核日期：

年月日

本表由审核单位审核人员填写。