常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断.ppt
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继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断河北大学附属医院心血管内科河北大学附属医院心血管内科尹博英尹博英高血压高血压高血压是一种以体循环动脉压升高为主要高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点,由多基因遗传、环境及多种危险因特点,由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的素相互作用的全身性疾病全身性疾病。
原发性高血压原发性高血压继发性高血压继发性高血压95%95%5-10%高血压概述高血压概述高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。
高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。
继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分,是一类通过纠正其病因可继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分,是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压;一旦被明确病因以控制或治疗的高血压;一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。
病死率。
近年来近年来,随着诊断技术的不断提高随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的远远超过以往认为的10%10%,如,如30%30%继发性高血压可能继发于继发性高血压可能继发于OSASOSAS,原醛不再,原醛不再是罕见病,可能占到继发性高血压是罕见病,可能占到继发性高血压10%10%以上。
以上。
高血压概述高血压概述高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。
高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。
继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分,是一类通过纠正其病因可继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分,是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压;一旦被明确病因以控制或治疗的高血压;一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。
病死率。
近年来近年来,随着诊断技术的不断提高随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的远远超过以往认为的10%10%,如,如30%30%继发性高血压可能继发于继发性高血压可能继发于OSASOSAS,原醛不再,原醛不再是罕见病,可能占到继发性高血压是罕见病,可能占到继发性高血压10%10%以上。
以上。
继发性高血压概述继发性高血压概述继发性高血压继发性高血压(secondaryhypertension)又称症又称症状性高血压或明确原因的高血压状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%,但随,但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高,这比例正逐渐上升不断提高,这比例正逐渐上升继发性高血压在继发性高血压在难治性高血压难治性高血压中所占比例较大,中所占比例较大,若能及时发现并治愈或纠正原发病,血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病,血压可能亦随之恢复正常。
随之恢复正常。
6继发性高血压的特点继发性高血压的特点nn发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁;或大于岁;或大于岁;或大于岁;或大于55555555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者nn无家族史无家族史无家族史无家族史nn高血压程度严重(达高血压程度严重(达高血压程度严重(达高血压程度严重(达3333级以上);降压效果差,不易控制。
级以上);降压效果差,不易控制。
级以上);降压效果差,不易控制。
级以上);降压效果差,不易控制。
nn血压升高伴肢体无力或麻痹(可周期性发作),或伴自发性低血钾;血压升高伴肢体无力或麻痹(可周期性发作),或伴自发性低血钾;血压升高伴肢体无力或麻痹(可周期性发作),或伴自发性低血钾;血压升高伴肢体无力或麻痹(可周期性发作),或伴自发性低血钾;nn夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大;nn阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;nn下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢,双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动动动脉脉脉脉等等等等搏搏搏搏动动动动减弱或不能触及;减弱或不能触及;减弱或不能触及;减弱或不能触及;n短时间出现蛋白尿短时间出现蛋白尿nn夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者n急进性和恶性高血压:
病程进展迅速、靶器官损害严重急进性和恶性高血压:
病程进展迅速、靶器官损害严重继发性高血压病因继发性高血压病因肾性高血压肾性高血压肾实质病变肾实质病变肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压内分泌性高血压:
原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变心血管病变:
主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘其他其他:
睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征药物药物颅内疾病颅内疾病妊高征妊高征常见继发性高血压常见继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤1、肾实质性高血压病因、肾实质性高血压病因急性和慢性肾小球肾急性和慢性肾小球肾炎炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾多囊肾、马蹄肾、肾发育不良发育不良肾结核、肾结石、肾肾结核、肾结石、肾肿瘤肿瘤结缔组织疾病所致肾结缔组织疾病所致肾脏病变脏病变糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变肾淀粉样变放射性肾炎放射性肾炎创伤性肾损害创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏泌尿道阻塞所致肾脏病变病变肾实质性高血压肾实质性高血压病史病史:
链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血:
链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿;肾小球肾炎病史、反复水肿;反复尿路感染史尿;肾小球肾炎病史、反复水肿;反复尿路感染史检验检验:
尿常规分析、肾功能、中段尿培养:
尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超:
超:
静脉肾盂造影静脉肾盂造影:
急性肾小球肾炎不显影,慢性肾小:
急性肾小球肾炎不显影,慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小,慢性肾盂球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小,慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检肾活检病理和发病机制病理和发病机制肾实质性高血压:
肾实质性高血压:
肾实质病变肾实质病变病理解剖特点病理解剖特点:
肾小球玻璃样变性,:
肾小球玻璃样变性,间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。
动脉狭窄。
病理和发病机制病理和发病机制肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失,导致水钠潴留和细胞外容量增加,以及肾脏失,导致水钠潴留和细胞外容量增加,以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。
激活与排钠激素减少。
高血压又进一步升高肾小球内囊压力,形成恶性高血压又进一步升高肾小球内囊压力,形成恶性循环,加重肾脏病变循环,加重肾脏病变病理和发病机制病理和发病机制除了恶性高血压,原发性高血压很少出现明显蛋白尿,血除了恶性高血压,原发性高血压很少出现明显蛋白尿,血尿罕见。
尿罕见。
肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始,肾小球滤过功能肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始,肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强。
仍可长期保持正常或增强。
直到最后阶段才有肾小球滤过降低,血肌酐上升;肾实质直到最后阶段才有肾小球滤过降低,血肌酐上升;肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血,肾小球滤过功能减退,肌酐清除率下降。
血,肾小球滤过功能减退,肌酐清除率下降。
如果条件允许,肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。
如果条件允许,肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。
肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧血管紧张素转张素转换酶换酶血管紧张素血管紧张素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮以上病变造成肾缺血缺氧,分泌多种升高血压的因子以上病变造成肾缺血缺氧,分泌多种升高血压的因子肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍(夜尿、低比重尿)肾小管浓缩功能障碍(夜尿、低比重尿)肾小球滤过功能障碍(蛋白尿)肾小球滤过功能障碍(蛋白尿)面色红润面色红润面色苍白(合并贫血)面色苍白(合并贫血)血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制2、肾血管性高血压、肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍引起血流动力学严重障碍常见原因常见原因动脉粥样硬化动脉粥样硬化大动脉炎大动脉炎纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良肾血管性高血压肾血管性高血压发病机制:
发病机制:
肾动脉狭窄肾动脉狭窄导致肾脏缺血,导致肾脏缺血,激活激活RAASRAAS肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压肾血管性高血压诊断线索诊断线索:
临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病及本病多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断于诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄诊断线索诊断线索血压升高或双肾大小明显不对称;血压升高或双肾大小明显不对称;上腹部或肾区听到杂音。
上腹部或肾区听到杂音。
主主动动脉脉或或周周围围动动脉脉有有粥粥样样硬硬化化,下下肢肢有有症症状状的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化狭狭窄窄,此此类类患患者者15%25%伴伴有有肾肾动动脉狭窄。
脉狭窄。
用用ACEI肾功迅速恶化。
肾功迅速恶化。
21肾血管性高血压肾血管性高血压治疗:
治疗:
经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术手术治疗:
血运重建;肾移植;肾切除手术治疗:
血运重建;肾移植;肾切除双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用窄侧肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB缺血性肾病缺血性肾病由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病性肾病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别但其鉴别极其重要极其重要缺血性肾病的临床诊断线索缺血性肾病的临床诊断线索
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