发热待查的临床思维--俞云松-6-17.ppt
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发热待查的临床思维--俞云松-6-17.ppt
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发热待查的临床思维发热待查的临床思维浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科感染科俞云松俞云松思维思维人脑对客观现实的间接、概括的反映,是认识人脑对客观现实的间接、概括的反映,是认识的高级形式。
的高级形式。
临床思维临床思维对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、理等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、鉴别判断,做出决策。
鉴别判断,做出决策。
是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
疾病的思维过程。
是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际,根据患者情况进行正确决策理论联系临床工作实际,根据患者情况进行正确决策的能力。
的能力。
如何培养临床思维能力?
如何培养临床思维能力?
-宽广的知识面宽广的知识面坚实的医学理论基础坚实的医学理论基础生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论治疗等理论天文、地理、气象、哲学等方面的知识天文、地理、气象、哲学等方面的知识思想敏锐,触类旁通思想敏锐,触类旁通社会人文科学的知识社会人文科学的知识社会环境、家庭经济因素的影响社会环境、家庭经济因素的影响全面的多学科知识全面的多学科知识如何培养临床思维能力?
如何培养临床思维能力?
-丰富的临床经验丰富的临床经验坚持临床实践第一坚持临床实践第一没有实践,任何好的理论也不能很好地发挥作用没有实践,任何好的理论也不能很好地发挥作用症状、体征与书本理论并不完全相符症状、体征与书本理论并不完全相符把别人的经验理论变成为自己的认识把别人的经验理论变成为自己的认识只有自己多接触不同的病人,多参加临床只有自己多接触不同的病人,多参加临床实践,不断地丰富和增加感性认识,使思实践,不断地丰富和增加感性认识,使思维建立在丰富的感性认识的基础之上,才维建立在丰富的感性认识的基础之上,才能提高自己的思维能力,增强思维的正确能提高自己的思维能力,增强思维的正确性、敏感性。
性、敏感性。
如何培养临床思维能力?
如何培养临床思维能力?
-不断更新知识不断更新知识临床医学的发展随相关学科的发展而发展临床医学的发展随相关学科的发展而发展医疗器械的发明:
医疗器械的发明:
CT、MRI、PET新的诊断技术的应用:
新的诊断技术的应用:
培养、基因芯片培养、基因芯片CRP、PCT化学药物和生物制品的开发:
化学药物和生物制品的开发:
替加环素、头孢他定替加环素、头孢他定/Avibactam如何培养临床思维能力?
如何培养临床思维能力?
-要有务真求实的工作态度要有务真求实的工作态度临床资料的完整临床资料的完整病史病史体格检测体格检测实验室检查实验室检查良好的临床思维良好的临床思维利用各种医学工具利用各种医学工具务求最高的确诊率务求最高的确诊率Whereareyou?
找不到找不到MH370主要原因主要原因u信息不够信息不够u技术水平有限技术水平有限患者女性,患者女性,51岁,既往体健,因血尿岁,既往体健,因血尿1天,发天,发现右输尿管结石。
住某院,经输尿管火激光碎石,现右输尿管结石。
住某院,经输尿管火激光碎石,支架植入。
术前及术后支架植入。
术前及术后2天使用磺苄青霉素?
天使用磺苄青霉素?
术后第三天,突发畏寒、高热,继而出现血压术后第三天,突发畏寒、高热,继而出现血压降低,尿量减少。
白细胞明显升高,降低,尿量减少。
白细胞明显升高,CRP明显升明显升高,高,PCT大于大于30(正常为(正常为0.5),同时血糖增高。
),同时血糖增高。
使用泰能使用泰能0.5Q8H?
取出支架。
?
取出支架。
血培养:
肺炎克雷伯菌:
仅对青霉素、氨苄西血培养:
肺炎克雷伯菌:
仅对青霉素、氨苄西林耐药,其余抗菌药物均敏感。
林耐药,其余抗菌药物均敏感。
第三天体温正常,第三天体温正常,CRP明显下降,明显下降,PCT1.6诊断是什么?
诊断是什么?
术后第四天,又出现畏寒、发热,体温术后第术后第四天,又出现畏寒、发热,体温术后第四天四天38.3,第五天体温,第五天体温39度。
白细胞又上升(达度。
白细胞又上升(达1.3万),万),CRP又上升,又上升,PCT没有明显变化。
泰能没有明显变化。
泰能改改1.0Q8H.如何处理?
如何处理?
u感染了新的病原体或出现新的感染感染了新的病原体或出现新的感染u病原体对现有抗菌药物敏感性不够,很快出现耐病原体对现有抗菌药物敏感性不够,很快出现耐药药u药物热(对青霉素过敏)药物热(对青霉素过敏)u无咳嗽,咽部无充血,肺无咳嗽,咽部无充血,肺CT正常正常u尿常规正常,支架已取尿常规正常,支架已取u深静脉置管已拔深静脉置管已拔u心脏听诊未闻及杂音(心内膜炎?
)心脏听诊未闻及杂音(心内膜炎?
)u肝区轻叩头(肝脓肿?
)肝区轻叩头(肝脓肿?
)u杨梅舌:
念珠菌感染?
杨梅舌:
念珠菌感染?
u心超心超u肝脏、肾周肝脏、肾周CT或或B超超u复查血常规、复查血常规、CRP、PCTu泰能改泰能改0.5Q6Hu万古霉素或替考拉宁或斯沃万古霉素或替考拉宁或斯沃u氟康唑针氟康唑针200mgQD病人是否发热?
病人是否发热?
感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫GGGG疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调整整根据耐药状况、病情严重程度根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素Yes一、患者有没有发热?
一、患者有没有发热?
发热待查的诊断与鉴别诊断发热待查的诊断与鉴别诊断A、病人体温摄氏、病人体温摄氏39.2度,是发热度,是发热吗?
吗?
B、病人体温摄氏、病人体温摄氏37.2度,是发热度,是发热吗?
吗?
发热的定义:
发热的定义:
人体正常体温范围:
人体正常体温范围:
1919世纪,世纪,CarlReinhoidAugustCarlReinhoidAugustWunderlichWunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量万次的腋温测量平均体温平均体温37.037.0,波动范围,波动范围36.236.237.537.5早晨早晨66点最低,午后点最低,午后4466点最高点最高发热的定义发热的定义:
当机体在致热源作用下或各种原因引起体当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发发热(热(FeverFever)口温高于口温高于37.337.3,肛温高于,肛温高于37.637.6,或一日体温变动,或一日体温变动超过超过1.21.2准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化发热的分类发热的分类程度之分:
程度之分:
低热低热(=38)(41)(41)发热分类发热分类时间之分:
时间之分:
短程发热:
短程发热:
11个月内个月内中程热:
中程热:
1-31-3个月个月长程热:
长程热:
33个月个月主要热型主要热型u弛张热弛张热u稽留热稽留热u间隙热间隙热u回归热回归热u马鞍热马鞍热u不规则热不规则热24小时体温相差超过小时体温相差超过1,但最低点未达正常,但最低点未达正常体温恒定地维持在体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平,以上的高水平,24小时之内体温波动范围不超过小时之内体温波动范围不超过1度度24小时体温波动于高热于常温之间小时体温波动于高热于常温之间骤起高热,持续数日,高热重复出现。
在多次骤起高热,持续数日,高热重复出现。
在多次重复出现,并持续数月之久时,称为波状热重复出现,并持续数月之久时,称为波状热发热数日,退热发热数日,退热1日,又发热数日日,又发热数日发热无规律发热无规律见于败血症、风湿见于败血症、风湿热、重症肺结核及热、重症肺结核及化脓性炎症等化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等淋巴瘤等稽留热稽留热稽留热稽留热弛张热弛张热弛张热弛张热间歇热间歇热间歇热间歇热主要热型主要热型
(1)见于回归热、霍奇见于回归热、霍奇金病、周期热等金病、周期热等见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于结核病、风湿见于结核病、风湿热、支气管肺炎、热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等波状热波状热波状热波状热回归热回归热回归热回归热不规则热不规则热不规则热不规则热主要热型主要热型
(2)产热器官产热器官安静时:
骨骼肌、肝脏安静时:
骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:
骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时:
骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致发发热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理发热的机制发热的机制发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:
FeverofunknowOringin,FUO经典定义:
经典定义:
热程热程2233周周期间数次期间数次38.338.3经住院经住院11周检查未能明确原因周检查未能明确原因二、感染性还是非感染性?
二、感染性还是非感染性?
病史、症状、体征、实验室检查病史、症状、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质病病因因疾疾病病各种病原体(细菌、病毒、各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染感染性感染性支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热立克次体和寄生虫等)立克次体和寄生虫等)血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等乱等其其他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非感感染染性性发发热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见病史是关键病史是关键u有一病人反复发热有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大年伴肝脾明显肿大追问病史:
追问病史:
5年前的工作:
养奶牛年前的工作:
养奶牛10年年u全科病人发热近全科病人发热近2月,从余杭转来月,从余杭转来追问病史:
卖羊肉串的追问病史:
卖羊肉串的u在越南做生意,近在越南做生意,近1周畏寒、高热周畏寒、高热白细胞正常,白细胞正常,CRP增高增高u20年前有年前有IgA肾病,发热第三天入院,肾病,发热第三天入院,CRP大于大于200mg/L,是感染吗?
,是感染吗?
第一次住院第一次住院u患者男性,患者男性,25岁岁主诉:
反复寒战、发热半年,再发主诉:
反复寒战、发热半年,再发1周周现病史:
患者入院前半年反复寒战,持续时间现病史:
患者入院前半年反复寒战,持续时间20余分钟,余分钟,寒战后出汗,具体体温未测,类似的寒战约寒战后出汗,具体体温未测,类似的寒战约20天天1月月发作一次发作一次心超发现:
右心内膜广泛增厚,三尖瓣腱索赘生物,考心超发现:
右心内膜广泛增厚,三尖瓣腱索赘生物,考虑心内膜肿瘤?
心内膜炎?
虑心内膜肿瘤?
心内膜炎?
心脏手术:
心脏手术:
“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术修补术”术后术后病理报告:
符合亚急性细菌性
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- 发热 待查 临床 思维 俞云松 17