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好发年龄:
20-40岁,女多于男;
好发部位:
股骨下端、胫骨上端。
1.主要症状:
疼痛和肿胀。
局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛。
侵袭性强者——病理性骨折。
2.X线:
骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏,无骨膜反应,病灶膨胀性生长,骨皮质变薄——肥皂泡样。
【小结】骨巨细胞瘤——肥皂泡、乒乓球
1.属G0T0M0-1者,以手术为主。
切除术加灭活处理,再植入自体或异体骨或骨水泥,但易复发。
对于复发者——切除或节段切除术或假体植入术。
2.属G1-2T1-2M0者
——广泛或根治切除,化疗无效。
3.手术困难部位,如脊椎者——放化疗,但放疗后易肉瘤变。
【重要补充TANG】什么是骨肿瘤的GTM分期?
美国病理学家Ennecking1980年提出。
(1)G——病理分级:
G0良性,G1低度恶性,G2高度恶性。
(2)T——肿瘤解剖定位:
T0-良性肿瘤局限在囊内,T1-间室内,T2-间室外。
间室内:
肿瘤各个方向上都包在一个自然的屏障中(如骨、筋膜、滑膜组织和骨膜);
间室外(肿瘤具有侵袭性的标志):
肿瘤生长在间室外(如腘窝),或因肿瘤生长、骨折、出血及手术污染而超出自然屏障。
(3)M——转移:
M0无转移,M1有转移。
分化
X线
临床表现
G0——良性
良好
边界清楚,局限在囊内或外生隆起突向软组织;
包囊完整,无卫星病灶,无跳跃转移,极少远隔转移。
G1——低度恶性
中等
肿瘤穿越瘤囊,骨皮质破坏可向囊外生长;
生长缓慢,无跳跃转移,偶有远隔转移。
G2——高度恶性
分化极差,核分裂多见
边缘模糊,肿瘤扩散波及软组织;
生长快,症状明显,有跳跃转移,常发生局部和远隔转移。
【回过头来看——】
第四节 骨肉瘤——最常见的恶性骨肿瘤
青少年多见。
好发于股骨远端、
胫骨近端和肱骨近
端的干骺端。
主要:
局部疼痛,持续性,夜间尤重,伴全身恶病质。
肿瘤表面皮温增高,静脉怒张。
病理性骨折。
肺转移。
成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏,骨膜反应明显,呈侵袭性发展,可见Codman三角或呈日光射线形态。
(3)核素骨显像:
确定肿瘤大小及发现转移病灶。
(4)MRI:
明确肿瘤边界和侵袭范围。
(1)属G2T1-2M0者,采取综合治疗。
①术前——大剂量化疗;
②手术——根据肿瘤浸润范围做根治性切除瘤段、灭活再植,或置入假体的保肢手术,或截肢术;
③术后——大剂量化疗。
(2)属G2T1-2M1者(肺转移)
除上述治疗外,可行手术切除转移灶再行化疗。
早期诊断+化疗,骨肉瘤的5年存活率提高至50%以上。
第五节 转移性骨肿瘤
1.好发于躯干骨,最常见的症状是疼痛,其次为病理性骨折和脊髓压迫。
溶骨性(多见,如甲状腺癌和肾癌)、
成骨性(如前列腺癌)、
混合性骨质破坏。
病理性骨折多见。
3.核素骨扫描:
检测转移性骨肿瘤敏感。
常发生骨转移——乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肾癌。
儿童——成神经细胞瘤。
姑息性治疗。
采取积极态度,以延长寿命、解除症状、改善生活质量为目的。
需针对原发癌和转移瘤进行治疗,采用化疗、放疗和内分泌治疗。
骨肿瘤单元小结1
骨肿瘤单元小结2——好发年龄和部位
好发年龄
好发部位
1.骨囊肿
儿童和青少年
长管状骨干骺端
2.骨软骨瘤
青少年
3.骨肉瘤
4.骨巨细胞瘤
20-40
5.骨转移瘤
40-60
躯干骨
第六节 概论
一、骨肿瘤的临床表现
骨肿瘤的临床表现(TANG小结)
良性
恶性
1.疼痛与压痛
多无疼痛;
但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。
几乎均有局部疼痛,开始时为间歇性、轻度疼痛,以后发展为持续性剧痛、夜间痛,并可有压痛。
疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。
良性肿瘤恶变或合并病理骨折,疼痛可突然加重。
2.局部肿块和肿胀
质硬而无压痛的肿块,生长缓慢,通常被偶然发现。
局部肿胀和肿块发展迅速。
局部血管怒张——血运丰富。
3.功能障碍和压迫症状
A.邻近关节的肿瘤,由于疼痛和肿胀可使关节活动功能障碍。
B.脊髓(应为脊柱TANG)肿瘤不论是良、恶性都可引起压迫症状,甚至出现截瘫。
C.位于骨盆的肿瘤——消化道和泌尿道机械性梗阻症状。
4.病理性骨折
轻微外伤引起病理性骨折是某些骨肿瘤的首发症状,也是恶性骨肿瘤和骨转移癌的常见并发症。
5.晚期
无
贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热等全身症状。
远处转移多为血行转移,偶见淋巴转移。
二、诊断临床、影像学和病理学三结合+生化测定。
1.影像学检查
(1)X线:
A.良性:
界限清楚、密度均匀。
膨胀性、外生性生长。
骨质破坏,内有点状、环状、片状骨化影,周围可有硬化反应骨,通常无骨膜反应。
B.恶性:
病灶多不规则,呈虫蛀样或筛孔样,密度不均,界限不清;
骨膜反应,如Codman三角和“日光射线”形态——骨肉瘤;
“葱皮”现象——尤因肉瘤。
“日光射线”:
若恶性肿瘤生长迅速,超出骨皮质范围,同时血管随之长入,肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积——“日光射线”。
“葱皮”现象:
骨膜的掀起呈阶段性,形成同心圆或层状排列的骨沉积。
多见于尤因肉瘤。
Codman三角
“日光射线”
骨内的肿瘤性破坏表现:
A.溶骨型——溶骨性缺损、骨质破坏。
B.成骨型——前列腺癌骨转移,可激发骨的成骨反应。
有些骨肿瘤的反应骨可表现为骨的沉积。
C.混合型。
(2)其他影像学检查在骨肿瘤中的应用
其他影像学检查在骨肿瘤中的应用(TANG小结)
CT和MRI
为骨肿瘤的存在及确定骨肿瘤的性质提供依据,也可更清楚地显示肿瘤的范围,识别肿瘤侵袭的程度,以及与邻近组织的关系,帮助制订手术方案和评估治疗效果。
ECT(放射性核素骨扫描)
可以明确病损范围,先于其他影像学检查几周或几个月显示骨转移瘤的发生,能早期发现可疑的骨转移灶,防止漏诊。
也可帮助了解异体骨、灭活骨的骨愈合情况。
缺点——特异性不高,不能单独作为诊断依据,须经X线片或CT的证实。
DSA(数字血管减影)
可显示肿瘤血供情况,如肿瘤的主干血管、新生的肿瘤性血管,以利于做选择性血管栓塞和注入化疗药物。
化疗前后对比检查可了解新生血管的改变,监测化疗的效果。
超声
可描绘软组织肿瘤和突出骨外的肿瘤情况;
对骨转移癌寻找原发灶有很大帮助。
2.病理检查——确诊的唯一可靠检查。
分:
穿刺活检、切开活检。
3.生化测定——大多数病人化验检查正常。
生化检查在骨肿瘤诊断中的价值(TANG小结)
血钙升高
骨质有迅速破坏时,如广泛溶骨性病变
血清碱性磷酸酶升高
骨肉瘤(成骨性肿瘤)
男性,酸性磷酸酶升高
骨转移瘤(原发灶来自前列腺癌)
尿Bence-Jones蛋白阳性
骨髓瘤
4.现代生物技术检测
分子生物学和细胞生物学领域——揭示与临床转归及预后相关的机制。
遗传学研究——揭示骨肿瘤中有常染色体异常,能帮助诊断和进行肿瘤分类,并更精确地预测肿瘤的行为。
三、治疗原则
按外科分期来选择手术界限和方法,尽量达到既切除肿瘤,又可保全肢体的目的。
1.良性
(1)外生性骨肿瘤的切除:
如骨软骨瘤切除术——关键:
完整切除肿瘤骨质、软骨帽及软骨外膜,防止复发。
(2)刮除植骨术:
适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。
彻底刮除病灶至正常骨组织,药物或理化方法杀死残留瘤细胞后置入充填物。
良性骨肿瘤的治疗依据
分期
分级
部位
转移
治疗要求(TANG简化)
1
G0
T0
M0
囊内手术
2
T1
边缘或囊内手术+有效辅助治疗
3
T2
广泛或边缘手术+有效辅助治疗
在病损内
边缘手术
在反应区-囊外
广泛手术
超越反应区,经正常组织
2.恶性骨肿瘤的外科治疗
(1)保肢治疗:
与截肢治疗的生存率和复发率相同。
化疗促进和发展了保肢技术。
手术的关键——采用合理外科边界完整切除肿瘤:
广泛切除的范围包括:
瘤体、包膜、反应区及其周围的部分正常组织,即在正常组织中完整切除肿瘤,截骨平面——肿瘤边缘3~5cm,软组织切除范围为反应区外1~5cm。
适应证:
①肢体发育成熟;
②IIA期(G2T1M0)或化疗敏感的IIB(G2T2M0)期肿瘤;
③血管神经束未受累,肿瘤能够完整切除;
④术后局部复发率和转移率不高于截肢,术后肢体功能优于义肢;
⑤病人要求保肢。
禁忌证:
①肿瘤周围主要神经、血管受侵犯;
②在根治术前或术前化疗期间发生病理性骨折,瘤组织和细胞突破间室屏障,随血肿广泛污染邻近正常组织;
③肿瘤周围软组织条件不好,如主要动力肌群被切除,或因放疗、反复手术而瘢痕化,或皮肤软组织有感染者;
④不正确的切开活检,污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘢痕化,弹性差,血运不好。
(2)截肢术:
适用于——就诊较晚、破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤(IIB期)。
须严格掌握手术适应证,同时考虑术后假肢的制作与安装。
恶性骨肿瘤的治疗依据
分期
分级
部位
转移
治疗要求(TANG简化)
IA
G1
广泛手术:
广泛局部切除
IB
截肢
IIA
G2
根治手术:
根治性整块切除+其他治疗
IIB
根治性截肢+其他治疗
IIIA
G1-2
M1
肺转移灶切除,
根治性解脱或姑息手术+其他治疗
IIIB
手术界限(骨科专业医生掌握,了解)
类型
切除范围
镜下所见达到要求
手术方法
保肢
肿瘤限于边缘
囊内刮除
囊内截肢
反应组织±
微卫星肿瘤
边缘整块切除
边缘截肢
正常组织±
“跳跃病损”
广泛整块切除
广泛经骨截肢
根治手术
正常组织-间室外
正常组织
根治整块切除
根治解脱
3.化疗——化疗敏感者表现:
A.临床疼痛症状减轻或消失;
肿物体积变小,关节活动改善或恢复正常;
B.实验室——升高的碱性磷酸酶下降或降至正常;
C.影像学上:
瘤体变小,肿瘤轮廓边界变清晰,病灶钙化或骨化增加,肿瘤性新生血管减少或消失。
4.放疗
①尤因肉瘤——对放疗敏感,能有效控制局部病灶,可在化疗后或与化疗同时进行。
②骨肉瘤——对放疗不敏感。
③某些肿瘤,术前术后配合放疗可控制病变和缓解疼痛,减少局部复发率;
④病变广泛不能手术者——可单独放疗。
【自己做题】
1.男,14岁,左膝内下方可扪及一硬性肿块,轻度压痛;
X线片示病损自干骺端突出的骨性突起,较触之略小。
其诊断最大可能是
A.骨肉瘤 B.内生软骨瘤
C.骨瘤 D.骨软骨瘤
E.骨巨细胞瘤
2.骨软骨瘤多见于
A.长管骨干骺端
B.长管骨骨端
C.长管骨骨干
D.长管骨骨骺
E.扁骨骨端
3.恶性肿瘤的X线表现主要为
A.边缘清楚,骨质破坏,骨膜反应明显
B.边缘不清楚,骨质破坏,骨膜反应明显
C.边缘不清楚,骨质破坏,无骨膜反应
D.边缘不清楚,骨质增生,无骨膜反应
E.边缘清楚,骨质增生,无骨膜反应
4.骨肉瘤可采取的治疗方法为
A.放射治疗
B.化学治疗
C.手术治疗
D.放射治疗+手术治疗
E.化学治疗+手术治疗+化学治疗
5.男,75岁,前列腺癌术后4个月,腰背部痛1个月,加剧3天,核素骨扫描示前列腺癌骨转移,在血液化验中发现哪一点最支持诊断
A.血中白细胞计数升高
B.血沉加快
C.尿本-周蛋白(+)
D.血中碱性磷酸酶升高
E.血中酸性磷酸酶升高
(6-7共用选项)
A.骨软骨瘤 B.骨巨细胞瘤C.骨肉瘤
D.骨转移性癌E.骨囊肿
6.男,26岁,右膝内侧逐渐隆起伴隐痛半年。
X线片示:
右胫骨干骺端有一破坏区,边缘呈膨胀性改变,中央有肥皂泡样阴影。
诊断首先考虑
7.女,19岁,左膝内下硬性肿块2月,无痛。
左胫骨干骺端内侧有正常骨组织的疣状肿物,界限清楚,无骨膜反应,诊断首先考虑
(8-9共用选项)
A.X线片脊椎呈“竹节”样
B.X线片骨膜反应,呈三角形
C.X线片见骨端膨胀呈肥皂泡样
D.X线片见长管骨干骺区有骨生疣状突起
E.X线片见有死骨形成并有包壳
8.骨软骨瘤
9.骨肉瘤
随堂测试
答案
1-5
DABEE
6-9
BADB
【解析】
『正确答案』D
『答案解析』患者肿块部触诊比X线显示要大,是因为骨软骨帽不显影,符合骨软骨瘤的表现。
选择D。
B.长管骨骨端
C.长管骨骨干
『正确答案』A
『答案解析』骨软骨瘤常见于长骨干骺端。
『正确答案』B
『答案解析』恶性肿瘤X线因为肿瘤的侵袭,会出现边缘不清楚,骨质破坏,骨膜反应明显的表现。
无骨膜反应的一般是良性病变。
『正确答案』E
『答案解析』骨肉瘤需要综合治疗,化学治疗+手术治疗+化学治疗。
选择E。
B.血沉加快
『答案解析』男性,酸性磷酸酶升高提示骨转移瘤(原发灶来自前列腺癌)。
A.骨软骨瘤
B.骨巨细胞瘤
C.骨肉瘤
D.骨转移性癌
E.骨囊肿
『正确答案』6.B7.A
『答案解析』骨巨细胞瘤典型的表现为局部包块压之有兵乓球样感觉,X线成肥皂泡样改变。
骨软骨瘤属于良性病变,无骨膜反应,在干骺端可以出现骨性疣状凸起。
A.X线片脊椎呈“竹节”样——强直性脊柱炎
C.X线片见骨端膨胀呈肥皂泡样——骨巨细胞瘤
E.X线片见有死骨形成并有包壳——慢性骨髓炎
8.骨软骨瘤
『正确答案』8.D9.B
『答案解析』骨软骨瘤属于良性病变,无骨膜反应,在干骺端可以出现骨生疣状凸起。
骨肉瘤X线变现可有不同的形态,骨膜反应明显,可见Codman三角。
运动系统——这一路走来
告别——容易得分(90%)的运动系统
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