ZLCE30临床部分 医院业务知识Word文档格式.docx
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骨外科
主要治疗的疾病:
骨折、骨和关节化脓性感染、骨和关节结核、非化脓性关节炎、骨肿瘤;
泌尿外科
治疗范围以泌尿生殖系统疾病患者为多见,主要有结核、结石、肿瘤、感染、创伤及畸形等。
整形/烧伤外科
业务范围较广,凡涉及浅表组织的修整、形态、功能的改善,以及用组织移植的方法修复与再造外表组织器官等,如:
先天性缺损与畸形(唇裂、腭裂、多指等),后天性畸形与缺损(烧伤、炸伤、切割伤等)。
肝胆外科
治疗肝胆类疾病,如胆囊炎、胆成石等疾病。
器官移植科
负责肾移植(包括活体肾移植)、肝移植、胰肾联合移植、胰岛肾联合移植和肝肾联合移植等多项移植手术。
1.1.2内科
是所有临床医学的基础。
内科学的方法就是透过病史询问或面谈后,进行理学检查,根据病史与检查所见做实验诊断与影像检查,以期在众多鉴别诊断中排除可能性较低者,获得最有可能的诊断;
获得诊断后,内科的治疗方法包括追踪观察、生活方式、药物、介入性治疗等,根据病人的状况调整药物之使用,防止病处理副作用。
内科依不同的器官系统分科:
心血管内科
治疗心血管类疾病,如心脏病、冠心病、高血压、心绞痛、心肌梗塞等
消化内科
消化内科是研究食管、胃、小肠、大肠、肝、胆及胰腺等疾病为主要内容的临床三级学科。
呼吸内科
治疗呼吸系统疾病,如肺病、支气管哮喘、肺癌、肺部感染等。
神经内科
神经内科是内科学的重要分支.主要诊治脑血管疾病(脑梗塞、脑出血)、偏头痛、脑部炎症性疾病(脑炎、脑膜炎)、脊髓炎、癫痫(抽搐)、老年性痴呆、神经系统变性病、代谢病和遗传病、三叉神经痛、坐骨神经病、周围神经病(四肢麻木、无力)及重症肌无力等。
有CT、脑电图、TCD(经颅多普勒超声)及血流变学检查等检测手段。
同时诊治神经衰弱、失眠等功能性疾患。
内泌内科
治疗内分泌系统疾病的科室,如糖尿病、肥胖、痛风、骨质疏松等。
血液内科
治疗血液类疾病,如:
再生障碍性贫血、白血病等疾病。
肠胃内科
治疗肠胃疾病,如消化不良、厌食、腹泻等,如:
胃炎、胃溃疡、十二指肠炎、十二指肠溃疡等疾病。
1.1.3其他科室
小儿科
小儿科医院中治疗儿童疾病的一科,负责对小儿直接实施诊断治疗及保健工作;
妇产科
主要是研究女性生殖器官的疾病的病因、病理诊断及防治,妊娠、分娩的生理和病理变化,高危妊娠及难产的预防和治疗,女性生殖内分泌、计划生育及妇女保健等。
皮肤科
检查、诊断、治疗病人皮肤类疾病,如:
皮炎、湿疹、荨麻疹、并注意关心病人的思想情绪、饮食和睡眠;
眼科
眼部疾病的检查、治疗和手术,如:
结膜炎、沙眼、斜视、白内障、青光眼、弱视、麦粒肿等等
耳鼻喉科
耳鼻喉疾病的检查、诊断、治疗。
口腔科
对牙齿及口腔疾病(牙髓病、口腔黏膜病、牙周病等)进行检查、诊断、治疗、手术及填充;
口腔矫形。
传染/感染病科
传染病/感染病的检查、诊断、隔离、治疗。
如H1N1。
中医科
以中医特色为主、中西医结合的思维方法和整体理念,采用中医、中药、针灸、养生、按摩、理疗、康复等多手段、多层次诊疗和治疗疑难杂症。
风湿免疫科
用于治疗各种关节炎和免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、痛风、骨关节炎、多发性肌炎/皮肌炎等。
精神医学科
精神科所治疗的病症有:
精神分裂、各类精神障碍、各类神经症、老年性痴呆、精神药物过量与中毒、癔症等。
变态反应科
通过各类先进的仪器检查过敏性疾病的过敏原,通过查找过敏原,对过敏性疾病进行诊断和治疗的科室。
急诊科
急诊科是对急诊病人进行院内抢救的第一关,是抢救病人的重要场所;
现代急诊科集急诊、急救、重症监护为一体,可以对急、危、重病人实行一站式无中转急救医疗服务
ICU
为危及生命的机型重症病人提供技术和高质量的医疗服务,即对危急重症的病人进行生理机能的检测、生命支持、防治并发症、促进和加快病人的康复过程,这是一种高层次的医疗服务。
ICU的意思:
intensivecareunit,重症加强护理病房。
分为综合ICU和专科ICU
例如:
NICU:
新生儿ICU
CCU:
冠心病ICU
BICU:
烧伤ICU
1.2岗位设置及职责
1.2.1科主任
1)医疗、护理、科研、预防和行政管理统筹工作;
2)制定科室年度工作计划,业务技术建设规划和质量控制管理;
3)管理科室人才培养和进修;
4)确定医生轮班、值班、会诊等,决定病员专科或转院;
5)备注:
大型的综合医院,部分科室会设置秘书的岗位,协助主任完成相关工作。
1.2.2科副主任
6)在科主任的领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提高工作;
7)负责组织本科室业务技术建设规划、年度工作计划和医疗护理质量检测控制方案的制定、实施、检查和总结;
8)指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划的开展基本功训练;
9)担任教学和进修、实习人员的培训工作;
10)定期参加门诊工作;
11)运用国内外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量;
12)督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程;
13)指导全科室结合临床开展医学研究工作;
1.2.3医生
1)带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行,严防差错事故发生;
2)负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。
带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。
主治医师不在时代理主治医师工作;
3)协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作;
4)组织病房出院及死亡病例总结讨论,做好病死率、治愈率、化服率、病床周转率、及医疗事故、差错登记、统计、报告工作;
5)负责节假日排班级书写各种手术通知单。
6)分管病床,具体负责病人的诊断,治疗和抢救工作,执行24小时负责制;
7)及时完成检诊、查房、抢救、治疗、手术、病历书写和出院准备工作,参加值班、门诊、会诊和出诊工作;
8)遇重危、疑难病人及时向上级医师报告,下班前向值班医师交班;
9)上级医师查房时,报告病人的病情和诊断、治疗情况,及时准确记录上级医师对病人的病情分析与诊疗意见;
10)参加临床教学,指导进修、实习医师工作,修改和审签其书写的医疗文件;
11)参加科研,开展新业务、新技术和中西医结合工作,总结经验,撰写学术论文。
1.2.4总住院医师
1)在科主任领导和主治医师领导下,协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作;
2)带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行,严防差错事故发生;
3)负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。
4)协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作;
5)组织病房出院及死亡病例总结讨论,做好病死率、治愈率、化服率、病床周转率、及医疗事故、差错登记、统计、报告工作;
6)负责节假日排班级书写各种手术通知单。
1.2.5护士长
1)在护理部主任的领导和科主任的业务指导下,根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划,结合本科情况制订本科护理计划,并组织实施;
2)深入本科室各病房参加例会,检查危重病人的护理,并作具体指导。
对复杂的护理技术活新开展的护理业务,要亲自参加实践;
3)教育全科护理人员加强工作责任心,改进服务态度,认真执行医嘱、规章制度和技术操作规程,严防差错事故;
4)随同科主任查房,以便了解护理工作中存在的问题,并加强医护联系;
5)组织本科护理人员学习护理业务技术,并注意护士素质的培养。
6)组织拟订本科护理科研计划,督促检查计划的执行情况,及时总结护理经验。
7)了解本科病人的病情、思想及生活情况,督促检查各病房护理工作,提出改进措施和意见。
8)负责组织安排护生在本科各病房的临床教学及实习工作。
9)确定本科护士的轮换和临时调配。
10)负责护理相关的管理工作;
11)负责临床护士的培训工作;
12)从事病人、社会人群的身心整体护理、辅助医疗、指导康复和预防保健、健康教育工作;
13)巡视、观察病人病情变化,参与重病抢救度记录;
14)对病人、病人家属进行健康教育和康复指导。
1.2.6护士
1)应用护理程序实施以病人为中心的整体护理,进行护理评估,制定护理计划,执行护理措施,进行效果评估;
2)执行基础、专科护理常规、护理技术操作规程及相关规章制度;
3)遵医嘱执行口服、注射、其它途径给药治疗及采集检验标本;
4)巡视、观察病情变化,参与重病抢救并记录;
5)对病人、病人家属进行健康教育和康复指导。
根据工作内容的不同,护士的种类可以分为门诊护士、住院护士、换药护士、办公护士等。
1.2.7办公护士
1)住院部才有
2)有财务功能(对病人催费,核对病人费用记账是否准确)
3)转抄医生医嘱、核对医嘱;
4)接收新入院和出院病人,整理护理病历
1.2.8护理员/护工
在医院里,受雇担任病人生活护理的人员。
有时称护理工。
1)在护士长领导下和护士指导下进行工作;
2)担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作;
3)随时巡视病房,应接病人呼唤,协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器;
4)做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。
协助护士搞好被服、家具的管理;
5)及时收集送出临时化验标本和其它外送病人工作。
1.2.9物资管理员
管理科室内部的卫生材料、医疗器械、医疗设备等物资。
1.3职称
1.3.1医生
●主任医师
●副主任医师
●主治医师
●医师
●医士
1.3.2护士
●主任护师
●副主任护师
●主管护师
●护师
●护士
第2章医院主要业务流程
2.1门(急)诊业务流程
2.1.1急诊诊疗流程
2.1.2门诊医生工作流程
2.1.3门诊护士工作流程
2.2住院业务流程
2.2.1住院医生日程工作流程
2.2.2接诊病人工作流程
第3章临床业务内容
3.1检诊
是病房医护人员对新入院的病人进行初步诊察工作。
3.1.1采集病史
病人主诉、现病史、个人生活史、既往病史、家庭病史、分娩史等,目的是确切的病史资料是做出正确诊断与治疗的基础。
3.1.2查体
目的是为诊断取得重要的客观体征。
方法有:
望诊、触诊、叩诊(用手敲击身体表某部位,使之震动而产生声音,根据震动和声音的音调特点来分析检查部位的脏器状态有无异常,如检查关节部位,通过敲击的方式,检查神经反应是否正常反应)、听诊(多用于心音和呼吸音,用听诊器)。
3.1.3常规检查
目的是初步了解病人的基本情况。
入院后的常规检查一般有:
血、尿、便和胸部X光透视等。
3.1.4特殊检查
目的根据病人病情需要,进行的进一步诊断检查,包括:
心电图、脑血管图、心音图、超声心动图、放射线等,如心血管疾病,需要进行心电图、脑血管图检查,肿瘤和癌症需要进行CT扫描等。
3.2查房
病人的诊断治疗大多是要通过查房过程来解决。
3.2.1晨间查房
住院医师、主治医师、主任医师三级医师的查房。
晨间查房后,主治医师需要立即下达医嘱。
住院医师每天对自己所分管的病人晨间查房一次;
主治医师和主任医师每周定期对所分管病房的新入院病人、危急重病人及诊断不明确,治疗效果不佳的病人进行晨间查房,一般一周不少于2次;
护士晨间查房,可与医师同行;
护士长每周至少组织护士进行1—2次护理查房,差基础护理和护理技术质量。
3.2.2午后查房
主要是住院医师对自己分管的病人进行重点巡视。
观察重危、疑难、发烧、待查、新入院及手术后病人的病情变化;
检查当天医嘱执行情况及疗效,同时做好向夜班医师交代危重病人需要观察治疗的准备。
3.2.3夜间查房
夜间值班医生进行的查房。
实行24小时住院医师负责制者,可由经治医师负责;
值班医师对重大疑难病症自己解决不了的要请示上级医师共同会诊,研究诊治意见,同时对夜间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。
3.2.4危、急、重病人查房
频率高,护士在护理的情况中及时观察病人病情变化,及时调整诊疗方案。
病人一旦病情出现变化,由经治医生进行诊疗,如果经治医生不能处理,那么通知上级医师进行诊疗。
每日查房数次。
3.2.5院长查房
行政查房:
行政管理、病人生活、医疗费用、后勤保障方面。
每周1次;
业务查房:
医护工作质量、医疗制度、病房管理、医疗设备、临床用药等方面。
,每周1-2次。
3.3会诊
3.3.1定义
由两个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难杂症。
3.3.2会诊分类
科内会诊
凡本科内较疑难或有教学意义的病例,由经治医生或主治医生提出科内会诊,由主任医师或主治医师召集本科人员会诊讨论。
科间会诊
凡住院的病人,因病情需要同其他科共同研究的病例,就可申请会诊。
经治医生填写会诊申请单(病情小结、会诊目的、上级医师审批),会诊一般24小时内完成,并作相应的会诊记录。
全院会诊
需要院内几个科室共同讨论会诊研究的病历,可申请全院会诊,由主任医师提出,医务科审批。
一般提前2-3天病情资料发给参加会诊的人员以便准备。
院外会诊
本院不能解决的疑难病例,由主任医师提出,医务科审批,并做好与会诊医院的衔接,院长和医务科也应参加。
3.3.3会诊的流程
全院会诊流程
院外会诊流程
3.4病例讨论
3.4.1定义
是根据临床医疗或教学的需要,所进行的系统性理论研究活动。
可定期或者不定期的召开,也可以一个科或者多个科联合举行。
3.4.2种类
各讨论会的目的要求不同,那么讨论的方式、内容和参加人员也不相同。
疑难病例讨论会
术前术后病例讨论会
邀请麻醉科、药剂科、手术室、病理科、护士、营养等人员参加。
死亡病例讨论会
除了本科卫生技术人员参加,还可邀请医技科人员、行政总务人员参加。
临床病理讨论会
病历科人员必须做好病历材料的准备按时参加,并在临床讨论会的基础上,最后提出病历解剖的诊断分析意见。
3.5治疗
3.5.1目的
合理有效的治疗,可以争取达到控制和消灭疾病,解除病人痛苦,减少合并症和后遗症的目的。
各种治疗方法,常以医嘱的形式实施。
3.5.2医嘱定义
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写;
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟;
医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名;
一般情况下,医师不得下口头医嘱。
因抢救危重患者需要下达口头医嘱时,护士应当复讼一遍,抢救结束时,医师应当即刻据实补记医嘱;
3.5.3医嘱作用
医嘱记载了医生对病人所提供的各种服务(例如:
打针、吃药、手术、检验、床位、护理等),是医生了解病情和疗效、辅助诊断、临床的重要依据;
医嘱是护理计划和工作情况的记录,具有法律效应;
是病人收费的依据。
3.5.4医嘱分类
1)长期医嘱
有效时间24小时以上;
医师注明停止时间后立即失效;
内容包括:
患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间,医生签名、执行时间、执行频率、执行护士签名。
2)临时医嘱
有效时间24小时以内;
临时医嘱是医师根据病人病情随时决定的一次性的治疗或者抢救医嘱,包括出院带药;
临时医嘱只执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查、皮试等;
如果12小时内未用,则在该医嘱上用红笔些“未用”二字;
内容包括:
医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3.5.5医嘱要素
1)医嘱内容
医嘱内容是医嘱的主体,是具体医学指令的内容,说明的是要做什么,如:
导尿。
包括所有的药品、检验申请项目、检查申请项目、手术申请项目、治疗处置项目、护理、体位、膳食等等;
2)执行频率
执行频率是指医嘱在日内或者周内执行的次数及时间,是长期医嘱中非常重要的一部分。
常见的执行频率有:
Always-持续
once-一次
qd-一次/日
bid—二次/日
tid—三次/日
qod—隔日一次
qh—一次/小时
q2h—二次/小时
q8h—每八小时一次
st—即刻
prn—必要时等
3)药品剂型、剂量
药疗医嘱,需要给出药品的剂型、剂量单位,医嘱上一般没有具体规格的药品,具体的药品规格在医生开处方时再具体指定。
剂量:
药剂的用药量,一般指单味药的成人内服一日用量。
药物剂型:
适合于疾病的诊断,治疗或预防的需要而制备的不同给药形式,如:
注射液、颗粒剂、胶囊剂、乳剂等等。
药品规格:
药品内含药物主要成分的重量。
4)一次剂量
一次剂量是医生为病人开出的一次给药剂量,一次剂量与执行频率相配合可以计算出病人一天的用药量,一次用量也称为单量。
5)给药途径
给药方式就是药的使用方法,分为口服、静注、肌注、外用、注射等,不同的给药途径,一般需要转抄为不同的执行单,如注射单、输液单、服药单等。
服药单
服药单(服药卡)主要是用于口服类药品,主要包含药品名称,规格,用量,频次等,分长期和临时,一般病人所有长期口服一张服药卡,直到病人停止使用该药品,才不使用。
(所以只需要打印一张就行了。
)有的医院采用中心药房按病人摆药的模式,护士推车每天去中心药房凭服药单领当天的药品(也可以到第二天早上)。
不采用中心药房摆药(无中心药房和中心药房汇总发药)的模式是护士站领回来药品按服药单的用量分出来给病人服用。
输液单
输液单主要用于静脉输液、加压静脉输液、加氧静脉输液等大输液类药品的使用标签,使用时贴于输液液体瓶上,一般是每组液体一个标签,每用一次一个标签(所以要按给药频次或其中主要药品的数量打印),医院管理规定好象是标签必须标明药品规格,剂量,用量,执行频率等,且不能在使用后立即销毁,至少2日以上。
(备查输液过敏反应等),病人医嘱从开出医嘱到执行完成(医嘱生命周期)需要经过医学管理上的“三查七对”。
注射单
主要用于注射类给药途径,方法类似于输液单。
6)医嘱时间
医嘱时间是指下达该医嘱的时间。
包括开始时间和停止时间。
开始时间是指医生指示开始这条医嘱的时间;
停止时间是预定停止该医嘱的时间;
临时医嘱只执行一次,执行完后,自动停止,没有停止时间。
对于医生停止了的医嘱,护士还需要进一步确认停止。
7)父医嘱(也称为成套医嘱)
就是把一组医嘱“捆绑”在一起用的标志,尽管由多条医嘱组成,但对于医生的指令来说还是一条医嘱,开始时间、停止时间、给药途径、执行频率完成是一样的,不允许单独停止一组中的单条医嘱。
我们平时用的比较多的是输液类医嘱,比如青霉素+葡萄糖水,在护士输液的时候一般是把青霉素注射液加到葡萄糖水中,对病人的时候实际上就只有一种药品了。
8)医生嘱托
医生对病人的嘱托,如输液的时候医生觉得这个病人体质和病情较差,于是就嘱托输液的时候输液的速度要慢一些等。
3.5.6医嘱执行流程
在医院日常工作中,医生上午查房后,在医嘱本上写医嘱,主班护士要针对医嘱本上医嘱进行转抄。
医嘱本:
医生直接开具医嘱使用。
医嘱单:
并存于病历中,作为整个治疗过程的记录。
医嘱执行单:
有注射单、服药单、输液单、饮食单等。
护士将医嘱转抄于各执行单内,便于实施治疗与护理。
1)医生下达医嘱
医生在上午查房后,根据病人的病情变化,在医嘱本上写医嘱,完成医嘱的下达。
2)护士转抄医嘱
医生下达完医嘱后,护士把医生下达的医嘱转抄到相应的医嘱单、执行单上,转抄过程中需要仔细检查医生下达的医嘱是否有误,发现问题要及时通知医生修改。
转抄的注意事项:
医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;
一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;
如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。
(不讲)
长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;
停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;
每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。
临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。
药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;
如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。
整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。
认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。
医嘱较多
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