原发性醛固酮增多症临床路径Word格式文档下载.docx
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患者普食,在没有服用或停用醛固酮受体阻滞剂大于1周的情况下,早晨空腹卧位取血,然后起床立位2h后再取血。
血浆醛固酮(卧位)>
10ng/dl和/或(立位)>
15ng/dl。
尿醛固酮排泄》12pg/24h。
(4)血醛固酮/肾素比值(ARR):
血浆醛固酮(ng/dl)/肾素活性(ng/ml/h)比值<
25,原发性醛固酮增多症可能性小;
25吒0可疑;
>
50可能性大。
目前认为,ARR测定只是一种筛查试验,低ARR(V25)排除原发性醛固酮增多症比较可靠,对于ARR增高(>
25)的患者来说,特异性差,需要进一步进行证实试验。
(5)证实试验:
原发性醛固酮增多症证实试验的基本原理是在肾素-血管紧张素系统被充分抑制的前提下,除原发
性醛固酮增多症仍然存在醛固酮自主分泌外,其他生理或病理状况下产生的醛固酮均被明显抑制。
目前在临床上常用的证实试验有口服高盐负荷试验、静脉盐水负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利激发试验。
需根据病情选择其中之一进一步证实醛固酮自主分泌未被抑制。
证实试验不能在病因学上确定原发性醛固酮增多症的分型。
(6)定位诊断:
影像学检查(B超、CT、MRI、同位素显像)主要用于原发性醛固酮增多症腺瘤的定位,但在确定肾上腺微腺瘤或单侧增生上缺乏足够的特异性和敏感性。
因此,在这类病例中进行分侧肾上腺静脉取血很有必要。
1肾上腺CT或MRI:
推荐所有原发性醛固酮增多症患者均行肾上腺CT检查。
如发现单侧肾上腺直径>
1cm的肿块时对诊断APA有较大意义,直径>
3cm的肿块应警惕肾上腺癌。
MRI在分辨率方面差于CT,一般不作为首选。
2碘化胆固醇显像:
主要用于异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌的识别;
也可用于确认单侧醛固酮腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多,但准确性差,目前多不再应用。
3肾上腺静脉插管取血:
若CT无法确认和识别单侧醛固酮腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多,可考虑采用此法,
对于考虑外科手术治疗而患者又同意接受手术治疗者推荐。
(7)地塞米松抑制试验:
用于识别糖皮质激素可抑制
性醛固酮增多症(GSH),以区分IHA或APA。
推荐原发性醛固酮增多症发病年龄早于20岁、有原发性醛固酮增多症
家族史、早发的高血压脑卒中家族史(早于40岁)的患者
同时行GSH基因学检查。
3.病因分型:
是临床上处理原发性醛固酮增多症的依据,
主要分四型:
(1)醛固酮分泌瘤(APA);
(2)特发性醛固酮增多症(IHA);
(3)分泌醛固酮的肾上腺皮质癌或异位腺瘤和腺癌;
(4)糖皮质激素可抑制性原发性醛固酮增多症
(GSH/DSH/FHI)。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)、《原发性醛固酮增多症病人的病例检测、诊断和治疗:
内分泌学会临床实践
指南》(欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会,2008年)。
1.原则:
治疗方案的确定取决于原发性醛固酮增多症的
病因和患者对药物的反应。
单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生,应行单侧肾上腺手术切除术(经腹腔镜)或经皮选择性肾上腺动脉化学(无水乙醇)消融,如无法手术或者患者不接受手术,则推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
如为双侧肾上腺增生或IHA,则推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗,建议用螺内酯(安体舒通)作为一线用药。
对GSH患者,
推荐用能保证其血压、血钾水平正常的最小剂量糖皮质激
素。
2.手术治疗:
若定位明确,应当行单侧肾上腺手术切除术(腹腔镜)或经皮选择性肾上腺动脉化学(无水乙醇)消
融。
患者术前应当常规口服螺内酯,降低血压,使血钾正常,
恢复对侧被抑制的肾上腺球状带的反应性,一般术前给予螺内酯4-6周。
3•醛固酮拮抗剂:
首选螺内酯
4.其他降压药:
如合并原发性高血压,可选用钙通道拮抗剂、ACEI或ARB类药物。
5•钾制剂与低钠饮食(<
80mmol/d)以恢复电解质平衡。
(4)标准住院日为7-10天。
(5)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
E26.0原发性醛固酮增多症疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(6)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、心电图;
(3)24h尿钾、醛固酮;
(4)血浆醛固酮、肾素活性、血管紧张素II;
(5)证实试验:
口服高盐负荷试验、静脉盐水负荷试验和氟氢可的松抑制试验、卡托普利激发试验。
需根据病情
选择其中之一;
(6)首选肾上腺CT,如有禁忌,可选MRI或B超。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)肾上腺静脉插管取血;
(2)地塞米松抑制试验;
(3)碘化胆固醇显像;
(4)GSH基因学检查。
(七)选择用药。
1.醛固酮拮抗剂:
首选螺内酯;
依普利酮的不良反应较螺内酯少,是有潜力的药物,但价格较贵。
2.其它降压药:
3.钾制剂与低钠饮食(<80mmol/d)以恢复电解质平衡。
(八)出院标准。
1.明确病因和定位诊断。
2.原发性醛固酮增多症相关的症状明显缓解。
3.血压控制,血钾升至正常范围。
4•需要手术者约定时间。
(九)变异及原因分析。
1.合并严重的心、脑、肾功能损害
2.等待手术治疗。
、原发性醛固酮增多症临床路径表单
适用对象:
E26.0)
患者姓名:
性别:
年龄:
_门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-10天
日期
住院第1天
住院第2-6天
住院第7T0天(出院日)
主要诊疗活动
□病史采集与体格检查
□上级医师查房
□制订诊疗方案
□进行常规治疗
□完成病历书写
□完成上级医师查房记录
□进一步完善检查
□对各系统功能作出评价
□密切观察生命体征
□完成三级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案
□进一步完成有关检查
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
□通知出院处
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一/二级护理
□低钠高钾饮食
□测血压Bid
□记录24小时出入量
□钙通道拮抗剂临时医嘱:
□血常规、尿、便常规
□全套血生化
□血气分析
□卧、立位血醛固酮、肾素、血管紧张素n
□24h尿钾、醛固酮
□心电图
□胸片
□心脏超声(必要时)
□动态血压监测(必要时)
□一/二级护理
□钙通道拮抗剂
临时医嘱:
□进行原发性醛固酮增多症
证实试验
□肾上腺CT或MRI或B超□肾上腺静脉插管取血
出院医嘱:
□低钠饮食
□螺内酯
□注意事项
□出院带药
□定期门诊随诊
□其他降压药物
□择期手术治疗的患者预约时间
主要护理工作
□入院宣教
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
□安排各项检查时间□完成日常护理工作
□健康宣教
□出院准备指导
□帮助办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
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- 关 键 词:
- 原发性 醛固酮 增多 临床 路径