危重性心律失常的.ppt
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危重性心律失常的临床特点危重性心律失常的临床特点和急诊处理和急诊处理第三军医大学大坪医院心内科第三军医大学大坪医院心内科杨成明杨成明危危重重性性心心律律失失常常起起病病急急、进进展展快快、病病死死率率高高,其其主主要要危危害害是是引引起起血血流流动动力力学学障障碍碍。
心心脏脏对对心心率率的的代代偿偿能能力力不不能能少少于于40次次/分分或或超超过过160次次/分分,当当心心率率少少于于40次次/分分或或大大于于160次次/分分就就会会出出现现心心脏脏代代偿偿障障碍碍。
快快速速性性心心律律失失常常是是常常见见的的危危重重性性心心律律失失常常,根根据据QRS波波群群的的宽宽度度可可分分成成两两类类,窄窄QRS波波群群(QRS波波群群时时限限小小于于或或等等于于120ms)心心动动过过速速和和宽宽QRS波波群群(QRS波波群群时时限限大大于于120ms)心心动动过过速速。
如如果果心心动动过过速速呈呈窄窄QRS波波群群心心动动过过速速,则则多多为为室室上上性性心心动动过过速速,通通常常是是良良性性的的。
如如果果心心动动过过速速前言前言呈宽呈宽QRS波群心动过速,则为室性心动过速,或室上性心动波群心动过速,则为室性心动过速,或室上性心动过速伴室内差异性传导或伴预激综合征,通常是恶性的。
在紧过速伴室内差异性传导或伴预激综合征,通常是恶性的。
在紧急情况下,内科医生在处理危及生命的心律失常时常表现得进急情况下,内科医生在处理危及生命的心律失常时常表现得进退两难。
最重要的是,要对室上性心动过速与室性心动过速进退两难。
最重要的是,要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断,行鉴别诊断,因两者的处理方法不同。
对可电复律的心律失因两者的处理方法不同。
对可电复律的心律失常,包括各种室性和室上性快速性心律失常。
胺碘酮可作为一常,包括各种室性和室上性快速性心律失常。
胺碘酮可作为一线抗心律失常药物。
胺碘酮能有效控制血流动力学稳定的室性线抗心律失常药物。
胺碘酮能有效控制血流动力学稳定的室性心动过速、多形性室性心动过速及宽心动过速、多形性室性心动过速及宽QRS波群心动过速,还波群心动过速,还能控制合并严重左心功能不全的快速性房性心律失常。
能控制合并严重左心功能不全的快速性房性心律失常。
快速性心律失常发生机理快速性心律失常发生机理n冲动传导异常冲动传导异常-折返:
折返是发生快速心律失常的最常见折返:
折返是发生快速心律失常的最常见的机理。
的机理。
n自律性增高:
窦房结和异位起搏点的自律性增强。
窦房结自律性增高:
窦房结和异位起搏点的自律性增强。
窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高,该处所形成的或其某些传导纤维的自发性除极明显升高,该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。
或提前发出冲动形激动更可控制整个心脏导致心动过速。
或提前发出冲动形成期前收缩。
多发生于以下病理生理状态包括:
内源性或成期前收缩。
多发生于以下病理生理状态包括:
内源性或外源性儿茶酚胺增多;电解质紊乱外源性儿茶酚胺增多;电解质紊乱(如高血钙、低血钾如高血钙、低血钾);缺血缺氧;机械性效应缺血缺氧;机械性效应(如心脏扩大如心脏扩大);药物;药物(如洋地黄等如洋地黄等)。
缓慢性心律失常发生机理缓慢性心律失常发生机理n窦房结自律性受损:
如因炎症、缺血或坏窦房结自律性受损:
如因炎症、缺血或坏死、纤维化和高钾可致窦房结功能衰竭,死、纤维化和高钾可致窦房结功能衰竭,起搏功能障碍,引起窦性心动过缓,窦性起搏功能障碍,引起窦性心动过缓,窦性停搏。
停搏。
n传导阻滞:
窦房结及心房病变,可引起窦传导阻滞:
窦房结及心房病变,可引起窦房阻滞,房内传导阻滞。
房阻滞,房内传导阻滞。
危重性快速性心律失常的危重性快速性心律失常的临床特点临床特点室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常n房性心动过速临床特点房性心动过速临床特点:
多见于老年人多见于老年人,多有器质多有器质性心脏病性心脏病,如肺源性心脏病如肺源性心脏病(肺心病肺心病);异位起搏点位异位起搏点位于心房于心房,可分为自律性房性心动过速和折返性房性心动可分为自律性房性心动过速和折返性房性心动过速过速;心率为心率为150250次次/分分;心电图特点是突发心电图特点是突发突止突止,可呈可呈11或或21下传下传,分单形性房性心动过速和多分单形性房性心动过速和多形性房性心动过速形性房性心动过速,前者在同一导联上其前者在同一导联上其P波形态和波形态和PR间期相同间期相同,而后者在同一导联上至少有两种或两种以上而后者在同一导联上至少有两种或两种以上的的P波形态和波形态和PR间期。
间期。
n心房颤动临床特点心房颤动临床特点:
阵发性发作者可无明显的器质性阵发性发作者可无明显的器质性心脏病,而持久性发作者多有器质性心脏病或甲状腺功能心脏病,而持久性发作者多有器质性心脏病或甲状腺功能亢进症亢进症(甲亢甲亢);异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上腔静脉腔静脉;心电图特点是心电图特点是P波消失,出现波消失,出现f波波(心房颤动波心房颤动波);心率心率350600次次/分分;心电图心电图QRS波群呈室上性波群呈室上性,RR间间期绝对不规则期绝对不规则;心房颤动合并预激综合征时或合并完全心房颤动合并预激综合征时或合并完全性房室传导阻滞时,危险性高,需予紧急处理。
性房室传导阻滞时,危险性高,需予紧急处理。
n心房扑动临床特点心房扑动临床特点:
多见于器质性心脏病多见于器质性心脏病;异位起搏点位于心房异位起搏点位于心房;心电图特点是心电图特点是P波消失波消失,出现出现F波波(心房扑动波心房扑动波),心率心率250350次次/分分,QRS波群的形态和时限正常波群的形态和时限正常,可呈固定或不固定房室传可呈固定或不固定房室传导导;心房扑动若呈心房扑动若呈11房室传导时危险性高房室传导时危险性高,需予需予紧急处理紧急处理;心房扑动亦可为心房颤动的过渡阶段。
心房扑动亦可为心房颤动的过渡阶段。
n房室折返性心动过速临床特点房室折返性心动过速临床特点:
多见于无器质心脏多见于无器质心脏病的中青年患者病的中青年患者;心电图特点是突发突止心电图特点是突发突止,QRS波群形波群形态正常态正常(隐匿型预激隐匿型预激)或宽大畸形或宽大畸形(显性预激或合并有束支显性预激或合并有束支阻滞阻滞),逆行逆行P波波,QP时限大于时限大于70ms;心率心率150250次次/分分,发作时心室率大于发作时心室率大于200次次/分分,刺激迷走神经常可终止刺激迷走神经常可终止发作发作;出现血流动力学障碍时提示病情危重。
出现血流动力学障碍时提示病情危重。
n房室结折返性心动过速临床特点房室结折返性心动过速临床特点:
多见于无器质性心多见于无器质性心脏病的中青年患者脏病的中青年患者;心电图特点是突发突止,心电图特点是突发突止,QRS波波群形态正常群形态正常,除非有束支阻滞除非有束支阻滞,2/3病例无逆行病例无逆行P波波,P波融合在波融合在QRS波群中波群中,如有如有P波波,但但QP时限少于时限少于70ms;心率多为心率多为150250次次/分分,平均平均180次次/分分,刺激迷走神经刺激迷走神经常可终止心动过速常可终止心动过速;危重指标同房室折返性心动过速。
危重指标同房室折返性心动过速。
室性快速性心律失常室性快速性心律失常n室性心动过速室性心动过速:
常见于各种器质性心脏病(最常见于冠心常见于各种器质性心脏病(最常见于冠心病)。
特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病者;病)。
特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病者;QRS波群宽大畸形,时限等于或大于波群宽大畸形,时限等于或大于120ms,持续性单形,持续性单形性室性心动过速性室性心动过速RR间期几乎是规则的,而持续性多形性室性间期几乎是规则的,而持续性多形性室性心动过速的心动过速的RR间期可相差较大,心率多为间期可相差较大,心率多为100250次次/分分;P波与波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波合波;持续性室性心动过速为危重性心律失常,持续性室性心动过速为危重性心律失常,可引起血可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动,流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动,若不及时终若不及时终止可引起猝死。
止可引起猝死。
n心室扑动和心室颤动临床特点心室扑动和心室颤动临床特点:
为最危重的心为最危重的心律失常,心室扑动发生后很快转为心室颤动,后者律失常,心室扑动发生后很快转为心室颤动,后者是心脏性猝死的主要原因;是心脏性猝死的主要原因;心室扑动的心电图特心室扑动的心电图特点是连续、匀称、整齐的波动,波形类似心房扑动点是连续、匀称、整齐的波动,波形类似心房扑动的的F波,无法分辨波,无法分辨QRS波群及波群及ST段和段和T波,频率大于波,频率大于200次次/分;分;心室颤动的心电图特点是连续、不规心室颤动的心电图特点是连续、不规则且振幅较小的波动,则且振幅较小的波动,QRS波群和波群和T波完全消失,波完全消失,细颤的波幅少于细颤的波幅少于0.5mV,心率,心率250500次次/分。
分。
低钾血症低钾血症危重性缓慢性心律失常的危重性缓慢性心律失常的临床特点临床特点病态窦房结综合征病态窦房结综合征n临床特点临床特点:
多见于老年人并多为冠心病、传多见于老年人并多为冠心病、传导系统纤维化的患者导系统纤维化的患者;年轻患者多考虑炎症年轻患者多考虑炎症性疾病性疾病,如心肌炎和心包炎如心肌炎和心包炎;心电图特点为心电图特点为有自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦有自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。
则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。
房室传导阻滞房室传导阻滞n临床特点临床特点:
各种心肌炎、传导系统的纤维化如各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病病(心脏心脏纤维支架的钙化与硬化纤维支架的钙化与硬化)、冠心病、心肌病、电解质紊乱等;、冠心病、心肌病、电解质紊乱等;第二度、第三度及完全性房室传导阻滞时严重心动过缓可第二度、第三度及完全性房室传导阻滞时严重心动过缓可致心源性昏厥,是临床急症;致心源性昏厥,是临床急症;第二度以上的房室阻滞的心第二度以上的房室阻滞的心电图特点:
心房率小于或等于电图特点:
心房率小于或等于135次次/分,有分,有2次或次或2次以上连次以上连续的房性激动不能下传,且交界性或室性逸搏心律少于续的房性激动不能下传,且交界性或室性逸搏心律少于45次次/分;分;完全性房室传导阻滞的心电图特点:
完全性房室传导阻滞的心电图特点:
PP间期和间期和RR间期呈各自规律,互不相关,心房率大于心室率;交界性逸间期呈各自规律,互不相关,心房率大于心室率;交界性逸搏心律时,搏心律时,QRS波群不宽,心率波群不宽,心率4060次次/分;分;室性逸搏心室性逸搏心律时,律时,QRS波群宽大畸形波群宽大畸形,心率心率2540次次/分。
分。
高钾血症高钾血症急诊处理急诊处理n对危重性心律失常的急诊处理须遵循下列对危重性心律失常的急诊处理须遵循下列基本原则:
对快速性心律失常、血流动力学基本原则:
对快速性心律失常、血流动力学不稳定者,不管其心律失常的机制如何,都不稳定者,不管其心律失常的机制如何,都应直接进行经胸直流电复律,以恢复窦性心应直接进行经胸直流电复律,以恢复窦性心律。
对于缓慢性心律失常、血流动力学不稳律。
对于缓慢性心律失常、血流动力学不稳定者定者,都需要经静脉或经胸进行心脏起搏。
都需要经静脉或经胸进行心脏起搏。
原则原则快速性心律失常的药物治疗快速性心律失常的药物治疗n快速性心律失常如伴有明显症状,通常快速性心律失常如伴有明显症状,通常可首选药物治疗,或在药物治疗无效时可首选药物治疗,或在药物治疗无效时采用非药物治疗。
采用非药物治疗。
n可选用以下药物:
可选用以下药物:
腺苷:
静脉注射腺苷腺苷:
静脉注射腺苷612mg能引起房能引起房室结阻滞,可以终止室上性心动过速,腺苷起效快、半衰期室结阻滞,
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