卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗.ppt
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背背景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介入治疗进展第三部分*数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例(应用比例(%)中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式是最主要的介入治疗方式放射治疗放射治疗消融治疗消融治疗系统药物系统药物手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%80s第一例第一例TACE术术在日本进行在日本进行对不可切对不可切除的除的HCC无明确的无明确的可获益的可获益的治疗方法治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究香港及巴塞罗那研究重新证实了重新证实了TACE的疗效的疗效新英格兰发文认为新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效治疗肝癌无效1999确立确立BCLC分期分期TACE治疗治疗被打入冷宫被打入冷宫20112009TACE逐渐成为逐渐成为肝癌主要治疗方式肝癌主要治疗方式TACE成为成为B期肝癌患者的标准治疗期肝癌患者的标准治疗1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein消融消融索拉非尼索拉非尼Stage0PST0,ChildPughA早早期早早期(0)单个肿瘤单个肿瘤2cm原位癌原位癌早期早期(A)单发病灶单发病灶or3个结节个结节2,ChildPughC肝癌肝癌中期中期(B)多发结节多发结节r,PST0StageACPST02,ChildPughABAPASL指南指南不可手术切除不可手术切除JSH指南指南JSH指南推荐指南推荐ChildPughA/B级、有血级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或个或最大直径最大直径3cm可给予可给予TACE/TAI治疗治疗APASL指南推荐指南推荐ChildPughA/B级、肿级、肿瘤数目瘤数目3个或最大直径个或最大直径5cm有血管侵有血管侵犯者可采取犯者可采取TACE治疗治疗背背景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介入治疗进展第三部分概述概述肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反应后常见不良反应随访和治疗间隔随访和治疗间隔A期期15.3B期期27.1C期期53.9D期期p按照按照BCLC分期方法分期,分期方法分期,我国大部分肝癌患者为中晚我国大部分肝癌患者为中晚期期p仅有仅有20%的患者在诊断时可的患者在诊断时可行根治性手术切除。
大部分行根治性手术切除。
大部分需要非手术治疗需要非手术治疗p非手术治疗能使相当一部分非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善,生存患者的生活质量改善,生存期延长期延长2.6能接受根治术的少!
大部分需要非手术治疗能接受根治术的少!
大部分需要非手术治疗概述p数字减影血管造影机数字减影血管造影机p严格掌握临床适应证严格掌握临床适应证p规范化和个体化规范化和个体化p不能手术切除的中晚期患者不能手术切除的中晚期患者p可以手术切除,但由于其他原因可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等如高龄、严重肝硬化等)不不能或不愿接受手术的患者能或不愿接受手术的患者国内经验表明,介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和国内经验表明,介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效大肝癌比较有效p血清血清AFPAFPp肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚p门静脉有无癌栓门静脉有无癌栓p主要适主要适应证为不能手不能手术切除的中晚期切除的中晚期HCC,无肝,无肝肾功能功能严重障重障碍碍,包括:
,包括:
巨巨块型肝癌:
型肝癌:
肿瘤占整个肝瘤占整个肝脏的比例的比例70%多多发结节型肝癌型肝癌门静脉主干未完全阻塞,或静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝完全阻塞但肝动脉与脉与门静脉静脉间代代偿性性侧支血管形成支血管形成手手术失失败或或术后复后复发者者肝功能分肝功能分级(Child-Pugh)A或或B级,ECOG评分分02分分肝肝肿瘤破裂出血及肝瘤破裂出血及肝动脉脉-门脉静分流造成脉静分流造成门静脉高静脉高压出血出血p肿瘤切除术前应用,可缩小肿瘤,有利于二期切除,同时肿瘤切除术前应用,可缩小肿瘤,有利于二期切除,同时明确病灶数目明确病灶数目p小肝癌小肝癌,但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者消融治疗者p控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘p肝癌切除术后,预防复发肝癌切除术后,预防复发p肝功能肝功能严重障碍(重障碍(Child-PughC级)p凝血功能凝血功能严重减退,且无法重减退,且无法纠正正p门静脉主干完全被癌栓栓塞,且静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少支血管形成少p合并活合并活动性感染且不能同性感染且不能同时治治疗者者p肿瘤瘤远处广泛广泛转移,估移,估计生存期生存期3个月者个月者p恶液液质或多器官功能衰竭者或多器官功能衰竭者p肿瘤占全肝比例瘤占全肝比例70%癌灶;如果肝功能基本正常,可考癌灶;如果肝功能基本正常,可考虑采用少量碘油乳采用少量碘油乳剂分次栓塞分次栓塞p白白细胞胞3.0109/L(非(非绝对禁忌,如脾功能亢禁忌,如脾功能亢进者,与化者,与化疗性白性白细胞减少有所不同),血小板胞减少有所不同),血小板60109/L适应证适应证p失去手术机会的原发或继发性肝癌失去手术机会的原发或继发性肝癌p肝功能较差或难以超选择性插管者肝功能较差或难以超选择性插管者p肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗禁忌证禁忌证p肝功能严重障碍者肝功能严重障碍者p大量腹水者大量腹水者p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p白细胞和血小板显著减少者白细胞和血小板显著减少者p肝肝肿瘤切除瘤切除术前前应用,可使用,可使肿瘤瘤缩小,利于切除。
同小,利于切除。
同时能明能明确病灶数目,控制确病灶数目,控制转移移p无肝无肝肾功能功能严重障碍、无重障碍、无门静脉主干完全阻塞、静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率瘤占据率小于小于70%p外科手外科手术失失败或切除或切除术后复后复发者者p控制疼痛,出血及控制疼痛,出血及动静脉瘘静脉瘘p肝癌切除肝癌切除术后的后的预防性肝防性肝动脉化脉化疗栓塞栓塞术p肝癌肝移植肝癌肝移植术后复后复发者者p肝功能肝功能严重障碍,属重障碍,属Child-PughC级p凝血机能凝血机能严重减退,且无法重减退,且无法纠正正p门静脉高静脉高压伴逆向血流以及伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,脉主干完全阻塞,侧支血管形支血管形成少者(若肝功基本正常可采用超成少者(若肝功基本正常可采用超选择导管技管技术对肿瘤靶血瘤靶血管管进行分次栓塞)行分次栓塞)p感染,如肝感染,如肝脓肿p全身已全身已发生广泛生广泛转移,估移,估计治治疗不能延不能延长患者生存期患者生存期p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p癌癌肿占全肝占全肝70%或以上者(若肝功能基本正常可采用少量碘或以上者(若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞)油分次栓塞)基本操作基本操作p肝肝动脉造影,脉造影,采用采用Seldinger方法方法p造影造影图像采集像采集应包括包括动脉期、脉期、实质期及静脉期期及静脉期;应做做肠系系膜上膜上动脉造影,注意脉造影,注意寻找找侧枝供血枝供血国内国内临床上最常用床上最常用TACE治治疗肝癌的依据:
肝癌的依据:
化化疗药物物肝癌肝癌组织95%99%的血供的血供肝肝动脉脉20%25%的血供的血供正常肝正常肝组织70%75%的血供的血供门静脉静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-1(即同时进行即同时进行TAI和和TAE)TACETACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法pTACE前前明确明确肿瘤部位、大小、数目及供血瘤部位、大小、数目及供血动脉脉p超超选择插管插管至肝右至肝右动脉及肝左脉及肝左动脉分脉分别给予灌注化予灌注化疗。
导管管头端端应越越过胆囊、胃右胆囊、胃右动脉与胃网膜脉与胃网膜动脉等血管脉等血管p化化疗药物适当稀物适当稀释,缓慢注入靶血管,灌注慢注入靶血管,灌注时间不不应20minp将超液化乙将超液化乙碘油与化碘油与化疗药物充分混合成乳物充分混合成乳剂,用微,用微导管超管超选择插入插入肿瘤的供血瘤的供血动脉支,脉支,经导管将混合物管将混合物缓慢注入靶慢注入靶血管血管p栓塞栓塞时应尽量尽量避免栓塞避免栓塞剂栓塞正常肝栓塞正常肝组织或或进入非靶器官入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-2(TACE)-2p在透在透视监视下依据下依据肿瘤区碘油沉瘤区碘油沉积是否是否浓密、瘤周是否已密、瘤周是否已出出现门静脉小分支影静脉小分支影为界限,界限,碘油用量通常碘油用量通常为520ml,一般不一般不30mlp供血供血动脉明脉明显增粗的肝癌患者,通常主增粗的肝癌患者,通常主张在碘油乳在碘油乳剂栓塞栓塞后加用后加用颗粒性栓塞粒性栓塞剂p栓塞栓塞时应尽量尽量栓塞栓塞肿瘤的所有供养血管瘤的所有供养血管p勿将肝固有勿将肝固有动脉完全脉完全闭塞塞,以利于再次,以利于再次TACE治治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-3(TACE)-3p难以使肿瘤达到病理上完全坏死难以使肿瘤达到病理上完全坏死pTACE治疗后治疗后VEGF高表达高表达这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性治疗的局限性p是是TACE治疗的最常见不良反应治疗的最常见不良反应p主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等p此外,还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功此外,还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等能异常、肾功能损害以及排尿困难等p一般来说,一般来说,TACE后的不良反应会持续后的不良反应会持续57天,经对天,经对症治疗后大多数病人可以完全恢复症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征栓塞后综合征p建建议第一次介入治第一次介入治疗后后46周周复复查CT和和/或或MRIp后后续复复查可可间隔隔13个月个月p介入治介入治疗的的频率依随率依随访结果而定果而定p最初最初23次介入治次介入治疗间隔可以隔可以较短,此后,短,此后,在在肿瘤无瘤无进展的展的情况下情况下应延延长治治疗间隔隔,以保,以保证肝功能的恢复肝功能的恢复p在治在治疗间隔期,可利用隔期,可利用CT和和/或或MRI动态增增强扫描描评价肝价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治行介入治疗p经多次介入治多次介入治疗后,后,肿瘤仍瘤仍继续进展,考展,考虑换用或用或联合其它合其它治治疗方法方法HCCPS02PS34血管侵犯血管侵犯Child-PughC无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-PughA/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个个23个个4
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