孕妇药物选择.ppt
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孕孕产妇疾病治疗时的产妇疾病治疗时的药物选择药物选择1一、药物对孕产妇的影响妊娠期药物吸收功能的变化。
孕妇体内药物分布的情况。
妊娠期药物代谢及排泄的变化。
21、妊娠期药物吸收功能的变化雌孕激素的影响,早孕期妊娠反应减少了口服药物的吸收。
胃肠功能变化:
胃酸分泌减少,胃肠蠕动减慢。
32、孕妇体内药物分布的情况n妊娠期血容量增加,使药物在血中含量相对降低。
n妊娠期血浆蛋白比非孕期为低,与药物结合量相对减少,游离药物量增多。
n孕妇髓管内静脉丛充血,使硬脊膜外腔缩小,在硬脊膜外腔麻醉时用药量明显减少。
n肺潮液量和肺小泡交换量的增加,吸气量增加,故对吸入性药物的吸收也增加。
43、妊娠期药物代谢及排泄的变化药物在人体内的代谢和生物转化是消除药物的重要机理。
生物转化的主要场所在肝脏,其微粒体酶系统在氧化、还原、水解和结合等过程中起重要的催化作用。
妊娠后,体内酶系统发生一定变化,如葡萄糖醛酸转移酶的活性下降,使肝脏的解毒功能下降。
肾脏是药物的主要排泄器官,妊娠期肾小球滤过率加快,但肾小管吸收率增加,尤其某些疾病如妊高征、肾盂肾炎、糖尿病等影响肾功能,使药物排泄减少。
妊娠期脂肪组织增加,使药物在脂肪组织中潴留。
5二、胎盘对药物的扩散转运妊娠28周后几乎所有的药物均能通过胎盘到胎儿体内,也能从胎儿体内再回到母体。
药物通过胎盘的转运主要有以下几种方式:
61、简单扩散经过血管合体膜与胎儿血液进行物质(包括药物)交换。
此种转运方式的速度可以下列公式表示:
d=KAcdtx如某些药物早孕时不能通过胎盘,但晚孕时则可通过胎盘而影响胎儿,如消炎痛。
又如一些药物常量使用时对胎儿无毒性,但大剂量使用时会影响胎儿。
简单扩散与药物分子大小、离解度及脂溶性有关。
分子量小、不带电荷、脂溶性高的药物转运快。
72、易化扩散膜蛋白与膜载体参与使扩散速度加快,如糖类的转运。
83、主动转运是一种需消耗能量的转运方式,有酶系统参与,使一些非脂溶性、分子量大的物质也能迅速转运。
如氨基酸。
94、特殊转运先经胎盘代谢转变为能较快转运的物质,如核黄素、维生素c的转运。
10另外,胎盘除对药物有转运功能外,还有代谢功能,使胎儿的一些物质易于向母体排泄,如硫酸结合型雌激素。
胎盘酶也可使某些药物失去活性而保护胎儿免受影响,如组织胺酶使组织胺破坏,单胺氧化酶使儿茶酚胺类药物失去活性。
11三、药物在胎儿体内的代谢1、胎儿对药物的代谢作用与胎儿各器官功能的发育成熟程度有关。
药物的主要代谢器官是肝脏,胎儿肝细胞中的酶系统发育不成熟,如葡萄糖醛酸转移酶缺乏。
2、胎儿血脑屏障的渗透性高,药物易于在脑中积聚。
3、胎儿肾滤过率低,易蓄积中毒。
(接下页)12(接上页)4、胎儿器官对某些药物亲和力高,使药物在胎儿体内有特定的积蓄场所。
如汞、砒、左旋多巴存在胎眼晶体体内;重金属类、四环素在胎儿骨骼及牙齿内。
5、胎儿脂肪组织相对少,但胎儿体内含水量多,故水溶性药物易蓄积。
6、胎儿清除药物的主要途径是经过代谢后逆向经胎盘转运到母体,再由母体排出。
13四、药物对胎儿作用的影响因素药物作用的原理,大致可分为:
n改变细胞周围环境的理化性质;n参与或干扰细胞物质代谢或生物合成过程;n酶的抑制或促进;n对细胞膜的作用;n改变生理递质的释放及其与受体的反应。
141、药物的生化、物理性质及药理、毒理作用如前所述。
152、用药的剂量、给药途径及使用时间大部分口服药,可经肠道吸收入门静脉,在肝脏中解毒,毒性作用可减少。
如静脉给药则可直接经血到胎盘而进入胎体,毒性较大。
药物剂量大则毒性反应相对大。
163、孕妇的代谢状况174、胎儿因素药物对胎儿影响与胚胎发育时期有关。
在受精卵着床前期服药影响较小,除非母体中毒,导致早期流产。
受精后2-8周为胚胎期,此期是器官形成期,药物如杀伤了胚胎,可致流产,但如还不到此程度则可致畸。
畸形的类别与胎儿接触药物时器官的发育阶段有关,如神经系统在妊娠15-26天,心脏在20-40天,眼24-39天,四肢在24-46天,外生殖器36-55天,致畸药物可造成相应器官的畸形,并常可造成多发性畸形。
(接下页)18(接上页)胚胎器官作为靶器官对不同药物的毒性反应也不相同。
相同的药物可致不同畸形,不相同的药物可致相同的畸形。
并非接受致畸因素的胚胎均能致畸,与胚胎遗传素质对药物敏感性有关。
妊娠9周以后进入胎儿期,此时除中枢神经系统及生殖系统需进一步发育外,多数器官已形成,药物的反应主要不是致畸而是毒性反应。
19五、新生儿的生理特点及对药物的反应n药物吸收:
新生儿皮肤粘膜薄,皮下毛细血管丰富,体表面积相对比成人大,皮肤对药物吸收作用较强。
新生儿胃肠吸收的个体差异大,病理情况下吸收快。
n代谢:
肝功能发育不成熟,氧化解毒功能差。
n排泄:
肾功能不成熟。
20六、可能致畸或不良胎儿作用药21视黄醇类药视黄醇类药n高剂量vitA如15000IU/dn异维甲酸(异维生素A酸)isotretinoin治疗痤疮药nEtrnetinate治疗牛皮癣、银屑病药物nAcitcetan治疗皮肤病激素激素n男性激素n二丙硫乙烯雌酚n丹那唑22抗凝血药抗凝血药华法令其他香豆素抗凝血药抗肿瘤抗肿瘤氨喋呤甲基氨喋呤Methotrexate氨甲喋呤Burnlfan马利蓝抗白血病药Cyclophorphancidl环磷酰胺23抗惊撅药抗惊撅药n苯妥类及其他海因药物n三甲双酮trimuthadionen甲乙双酮paramethadionen酰胺咪嗪canbmanazlpinen丙戊酸valproicactd抗生素抗生素n四环素24其他其他n血管紧张素转换酶抑制剂n可卡因n锂制剂n甲巯咪唑n青霉胺n酞胺哌啶酮反应停n放射性碘25反应停在受孕后,27-42天服用产生上下肢长骨缺如(海豹肢)。
在其他时期服用可造成外耳及心脏畸形。
26应用Isotretinoin相关畸形Microtia小耳畸形Anotia无耳畸形Micrognathia小颌畸形cleftpalate唇腭裂heartanomalis先天心脏病Brainanomalis脑畸形Hydrocephalus脑积水Thymicagenesis胸腺缺如Limbnedncfiondefects短肢eyeanomalis眼畸形27应用氨喋呤致畸形短小身材Craniosynostosis颅缝早闭calrarialossificationdelay颅骨骨化延迟Hydrocephalus脑积水Hypertelorism器官距离过大如眼距Micrognathia小颌畸形cleftpalate唇腭裂28胎儿(海因)Hgdanhion综合征(Hansensmith)n颅面异常n如唇腭裂n器官距离远n鼻梁宽n远端指(趾)骨及指甲发育不良n发育障碍n智力障碍29胎儿华法令综合征(Hallatal)n鼻发育不良n点刻状骨骺n脊柱畸形n脑积水n小头畸形n眼畸形n生长发育迟缓n生后发育落后30酒精综合征n生长发育受限n行为异常n上红唇发育不良n脑缺陷n小颌小颚n心缺陷n颅面异常n短眼睑n上唇宽n扁鼻梁n短鼻n人中缺如或发育不良31抗生素对胎儿、新生儿潜在危险(Gitstrapetal)四环素黄棕斑牙氨苯糖甙听力损害(第8对颅神经损伤)磺胺类高胆红素血症、暂时性溶血性贫血呋喃妥因高胆红素血症、暂时性溶血性贫血喹酮类如环丙沙星不可逆关节病变含MTT-头孢菌素(Methylthio-tetrazole-甲基巯四唑)睾丸发育不良以上仅从动物观察以上仅从动物观察32孕期服用二丙酸乙烯雌酚致畸形女性子代n阴道或宫颈透明细胞腺癌n阴道腺病n“T”型子宫n子宫发育不良n卵巢囊肿n宫颈机能不全男性子代男性子代n睾丸发育不良n附睾囊肿n隐睾cryptorchidism33可能对胎儿有不良作用的心血管药物药物药物n华法令(wanfarin)n钙通道阻滞制(verapamil)n心得安及其他肾上腺能阻滞制n氯甲苯噻嗪(Diazoxide)潜在不良作用潜在不良作用n胎儿华法令综合征n减少子宫血流,心肌抑制,胎心骤停n宫内生长受限,心动过缓,呼吸抑制或低血糖n高血糖、体色异常、脱发34n硝普钠(Sodiumnitroprusside)n速尿(Furosemide)n安体舒通(Spironolactone)n噻嗪类利尿剂(thiazide)n血管紧张素转换酶抑制剂ACE(Angiotensionsconvertingenzymeinhibitors)动物试验氰化物毒性子宫血流降低、高胆红素血症男性动物女性化新生儿血小板减少无尿和肾畸形,羊水过少,颅盖骨发育不良,肺发育不良、FGR、胎死宫内35七、药物对胎婴儿的影响美国食品药物局FDA将药物分类如下:
A类药:
凡人类实验已证明在早孕期至晚孕期对胎儿无害的药物。
B类药:
动物实验证实无害,未经人类早孕期实验之证实的药物。
C类药:
动物实验证实有致畸或致胚胎死亡,而在人类未作对照实验;或在动物及人类均未作实验,此类药物应权衡利弊,慎重。
D类药:
证实对人类胎儿有害,在无其他良好有效的治疗指导下,不得不冒险使用的药物。
X类药:
人类或动物试验均显示可致胎儿畸形,或对胎儿有害,孕妇应禁用的药物。
36药物对胎婴儿的影响
(1)抗生素类药名致畸毒性反应使用注意青霉素(B)(-)(-)不超量使用头孢菌素类(B)(-)(-)链霉素(D)损害对脑神经、先天耳聋及前庭损害3-11%每周注射二次,毒性反应小,抗结核无药可选时,慎用。
卡那霉素(C)庆大霉素(C)新霉素(D)(-)同链霉素,其毒性反应为链霉素丁氨卡那庆大霉素新霉素在妊娠各期均不应用,哺乳期不用.37四环素(D)肢芽发育不全,小肢畸形(动物)影响骨骼发育,肝损,乳牙黄染妊娠及哺乳期均不用氯霉素(C)(-)粒细胞缺乏症,灰婴综合征。
禁用。
二性霉素(B)胎儿肾障碍,听力障碍。
禁用。
磺胺(B/C)高胆红素血症。
妊娠后期,哺乳期勿用。
灭滴灵(B)对细胞有诱变作用,有致畸报道。
(-)治疗阴道炎时应局部用药,早孕时勿口服及静脉用药,中晚期可用。
呋喃妥因(B),林可霉素(B),万古霉素(C),多粘菌素(B)38药物对胎婴儿的影响
(2)抗癌药药名致畸毒性反应使用注意环磷酰胺(X)噻替派(X)+流产,早产,胎死宫内孕期,哺乳期勿用。
如必需使用时不联合用药。
抗代谢(6MP,5FU,MTX)(X)+如上禁用抗癌抗生素(自力,更生,争光)(X)+如上勿用抑制有丝分裂(秋水仙,长春碱)(X)+如上勿用39药物对胎婴儿的影响(3)镇静安定药药名致畸毒性反应使用注意巴比妥(B)无脑儿,先心,四肢畸形,唇腭裂抑制呼吸,出血疾患中晚期慎用,但不长期使用安定(D)唇腭裂大量抑制呼吸同上眠尔通(D)利眠宁(D)唇裂死胎,胎儿发育迟缓早孕不用,中晚期慎用反应停(D)短肢,泌尿、胃肠、神经畸形禁用碳酸锂(D)先心早孕不用氯丙嗪(C)骨骼畸形,脑积水,先心视网膜病变,呼吸抑制早孕不用,中晚期慎用40药物对胎婴儿的影响(4)解热镇痛药药名致畸毒性反应使用注意阿司匹林(C/D)骨骼异常,腭裂血小板减少,新生儿溶血,动脉导管早闭致死胎小剂量使用较安全,分娩前二周停药消炎痛(B/C)动脉异常,早闭孕32周后勿用非那酊(B)正铁血红蛋白血症,黄疸,出血慎用41药物对胎婴儿的影响(5)抗癫痫药药名致畸毒性反应使用注意苯妥英那(D)海因多发畸形,颅面、肢体畸形,“海因综合征”抑制呼吸慎用二苯乙内酰脲(D)兔唇,腭裂,先心慎用三甲双酮(D)耳位低,智力低下,眉毛V形,“三甲双酮综合征”慎用42药物对胎婴儿的影响(6)降压利尿药药名致畸毒性反应使用注意氯噻嗪(D)血小板减少,母乳量减少慎用利血平(D)(+)鼻堵,新生儿死亡及原发性寒冷损伤尽量不用肼苯达嗪(B)(-)可用硫酸镁(B)中毒量时呼吸抑制可用,监测中毒症状心得安(C)(-)胎儿发育迟缓,新生儿呼吸抑制慎用速尿(C)(-)(-)
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