妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读.ppt
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妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南南昌大学第二附属医院妇产科傅芬南昌大学第二附属医院妇产科傅芬中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作,合作,遵循遵循“立足国情,循证为本,求新求实,资源共享立足国情,循证为本,求新求实,资源共享”的原则的原则,以以ATA2011ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本,加入我国学者的研究内容,结合我国处理指南为蓝本,加入我国学者的研究内容,结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。
临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。
编撰原则编撰原则指南推荐级别介绍指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐强力推荐。
证据肯定,能够改善健康的。
证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊结局,利大于弊B推荐推荐。
有很好证据,能够改善健康的结。
有很好证据,能够改善健康的结局,利大于弊局,利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐不做推荐或者不作为常规推荐。
有很好。
有很好证据,能够改善健康的结局,但是利弊证据,能够改善健康的结局,但是利弊接近均等接近均等D反对推荐反对推荐。
因为证据不够有力或者对于。
因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利健康结局弊大于利E缺乏证据,或者证据质量差,或者证据缺乏证据,或者证据质量差,或者证据自相矛盾,无法确定对健康结局的利弊自相矛盾,无法确定对健康结局的利弊妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化v血清甲状腺素结合球蛋白(血清甲状腺素结合球蛋白(TBGTBG)增加)增加v血清绒毛膜促性腺激素(血清绒毛膜促性腺激素(hCGhCG)增加)增加v胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加v肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加TBGTBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响对妊娠期甲状腺激素水平的影响vTBGTBG在排卵后第在排卵后第2020天开始升高,天开始升高,20-2420-24周达高周达高峰,维持到产后数周峰,维持到产后数周vTBGTBG水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍v血清血清TT4TT4和和TT3TT3增加增加v血清血清TT4TT4水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍MandelSJ,etal.Thyroid,2005;15:
44-53hCGhCG对妊娠期对妊娠期甲状腺激素甲状腺激素水平的影响水平的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):
793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:
44-53+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变(无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病)(无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病)一一.妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减临床甲状腺功能减退的定义临床甲状腺功能减退的定义v甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症(hypothyroidismhypothyroidism,简简称称甲甲减减)是是由由于于甲甲状状腺腺激激素素合合成成和和分分泌泌减减少少或或组组织织利利用用不不足足导导致致的的全全身代谢减低身代谢减低综合征。
综合征。
妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的诊断标准诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是:
血清TSH妊娠期参考值的上限(97.5th),血清FT410mIU/L,无论FT4是否降低,均按临床甲减处理。
推荐级别:
推荐级别:
B中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:
605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74
(2):
262-269血清血清TSHTSH在诊断中的应用在诊断中的应用v妊娠早期妊娠早期TSHTSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30-50%30-50%v正常人正常人TSHTSH参考范围参考范围0.5-5.0mIU/L0.5-5.0mIU/Lv部分学者提出部分学者提出2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的上正常范围的上限限v本指南没有推荐本指南没有推荐2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的正常范围的上限,而是采用上限,而是采用妊娠期特异血清妊娠期特异血清TSHTSH参考范围参考范围1.MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:
44-532.HollowellJG,etal.Thyroid,2005;15:
72-763.JClinEndocrinMetab.2007妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。
共纳入流行病学调查研究。
共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%,国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:
37-42推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险危险p证据肯定,证据肯定,必须给予治疗必须给予治疗p指南指出:
临床甲减对妊娠结局的指南指出:
临床甲减对妊娠结局的危害肯定危害肯定推荐级别:
推荐级别:
AvAbalovichAbalovich等人研究表明,妊娠期临床甲减发生等人研究表明,妊娠期临床甲减发生流流产的风险增加产的风险增加60%60%vLeungLeung等报告其发生等报告其发生妊娠期高血压的风险增加妊娠期高血压的风险增加22%22%vAllenAllen等则发现临床甲减孕妇发生等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高死胎的风险升高v妊娠期临床甲减对妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育胎儿神经智力发育也可能有不也可能有不良影响良影响v妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减增加增加妊娠不良结局的妊娠不良结局的发生风险发生风险妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床甲减组儿童智力发育妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低显著减低纳入纳入62例甲减妊娠期妇女(其中例甲减妊娠期妇女(其中48例未经治疗)与相匹配的例未经治疗)与相匹配的124例对照组。
对儿童智力的评估采用瑞文例对照组。
对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表儿童智力量表-III评估评估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:
549-555妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减必须接受治疗必须接受治疗p指南推荐:
妊娠期临床甲减指南推荐:
妊娠期临床甲减必须必须接受治疗接受治疗妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减接受治疗接受治疗后后对儿童智力发育对儿童智力发育无影响无影响HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:
549-555p当妊娠期临床甲减当妊娠期临床甲减接受有效治疗接受有效治疗后,后,目前没有证据表明会发生妊娠不良结目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。
因此,她们局和危害胎儿智力发育。
因此,她们的胎儿也的胎儿也不需要任何额外的监测措施不需要任何额外的监测措施二、妊娠亚临床甲减二、妊娠亚临床甲减妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是:
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是:
p血清血清TSHTSH妊娠期特异参考值的上限(妊娠期特异参考值的上限(97.597.5thth),血清),血清FT4FT4在参考值范围之内(在参考值范围之内(2.52.5thth-97.5-97.5thth)推荐级别:
推荐级别:
A妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。
共纳入流行病学调查研究。
共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:
37-42亚临床甲减亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险风险推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减妊娠妇女亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足,对于但是由于循证医学的证据不足,对于TPOAbTPOAb阴性的阴性的亚临床甲减妊娠妇女,本指南既不予反对,也不予亚临床甲减妊娠妇女,本指南既不予反对,也不予推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗推荐级别:
推荐级别:
I未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女不良妊娠结局风险不良妊娠结局风险显著增加显著增加回顾性研究。
共纳入回顾性研究。
共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女,其中例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女,其中404例例(2.3%)为亚临床甲减为亚临床甲减早产早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低胎盘早剥胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105
(2):
239-245TSHTSH水平增加的孕妇流产风险水平增加的孕妇流产风险显著增高显著增高1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低TSH水平加倍水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流产流产OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。
共纳入研究。
共纳入2497例妇女例妇女BenhadiN,etal.EurJEndocrinol,2009;160:
985-991妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减显著增加显著增加流产发生率流产发生率国内研究,共纳入国内研究,共纳入756例孕早期妇女。
例孕早期妇女。
WangS,etal.JEndocrinolIn
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