ESC肥厚型心肌病诊断与治疗指南Word文件下载.docx
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1.静息和动态心电图检查建议
建议
分级
水平
参考文献
对疑似肥厚型心肌病的患者,建议采用标准12导联心电图协助诊断,并为潜在病因提供线索。
I
B
61,67.68
对首次临床评估的患者,建议监测48小时动态心电图,以检测房性和室性心律失常。
69-73
2.超声心动图检查建议
(1)经胸超声心动图检查建议
患者首次评估时,推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和多普勒超声心动图检查。
72-74,76,78,82,83,99,119-121
推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度。
C
74-80
推荐对左室舒张功能进行综合评价,包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定。
103-105
对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值<50的有症状患者,推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查,以检测刺激后和运动诱导的二尖瓣反流。
84,85,93,94
对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值<50的无症状患者,若压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关,可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查。
对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者,可考虑采用左室腔增强显像(静脉注射超声心动图造影剂)的检查作为成像的候选方案。
81
推荐所有接受的患者接受超声心动图冠脉造影,以确定酒精消融位置正确。
111-113
(2)经食管超声心动图检查建议
对接受室间隔心肌切除术的患者,推荐进行围手术期,以确认机制,指导手术策略,评价术后并发症,并检测残余左室流出道阻塞。
114-118
若患者机制不明、室间隔术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时,考虑进行检查。
114-117
若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声,可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的检查,以指导室间隔酒精消融。
122
3.心血管核磁共振成像检查建议
建议由心脏成像和心肌病检查经验丰富的团队进行检查
148,149
对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似患者,建议进行检查,以验证诊断结果。
126,127
在无禁忌症存在的前提下,若患者满足的诊断标准,可考虑进行检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度。
124,126,127,130,136,138-143
疑似心尖肥厚或动脉瘤的患者可考虑接受检查。
127,129
疑似心脏淀粉样变性的患者可考虑接受检查。
22,147
室间隔酒精消融术前可考虑进行检查,以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度。
150,151
4.核成像和计算机断层成像
具有相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素骨显像检查(特别推荐99m)。
156-158
超声心动图检查不足且伴有禁忌症的患者可考虑接受心脏检查。
159
5.心内膜心肌活检
若其他临床检查提示存在心肌浸润或炎症,且没有其他验证手段,可考虑进行心内膜心肌活检。
162,163
6.遗传学检测和家族筛选
(1)遗传咨询建议
若患者的病因无法完全以非遗传因素解释,建议对患者家族成员进行遗传咨询,无论后续是否计划对其进行临床或遗传检查筛选。
169-173
应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询。
168-173
(2)对先证者进行遗传检测的建议
推荐对满足诊断标准的患者进行遗传检测,以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。
24,175,178-180
推荐在有诊断学实验室资质且拥有解读心肌病相关突变专家的实验室进行遗传检测。
168,172,183
若疾病存在可提示明确病因的症状或迹象,推荐进行遗传检测以确认诊断结果。
36-40,43-46,67
检查结果处在诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测。
168
应考虑对病理诊断为的已死亡患者组织或进行遗传检测,以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。
181,182
(3)成年亲属遗传和临床检查推荐
携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后,建议进行逐层遗传筛查。
24,175,178-180
对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属,建议进行临床评估,和超声心动图检查,并进行长期随访。
未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访,但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据,建议对其进行再次评估。
34,185,186,189
若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变,应考虑对一级亲属进行和超声心动图临床评估,每2-5年重复一次(若无诊断学异常可每6-12个月检查一次)。
168,185,187,188
(4)对儿童进行遗传检测和临床检查的建议
对于父母携带明确致病突变的儿童,应考虑在10岁时或以后进行预测性遗传检测,安排在检查前家庭咨询之后,检查标准应与当时国际遗传检测的指南保持一致。
168,190,192
对于遗传状态不明的10岁或10岁以上的儿童一级亲属,应考虑在10-20岁间每1-2年进行一次和超声心动图临床检查,20岁以后每2-5年检查一次。
若父母或法定代表人要求,可在遗传检测前进行和超声心动图临床检查,或者以临床检查取代遗传检测,但前提是先咨询经验丰富的医师,并同意该方法最符合该儿童的利益。
若该家族有童年阶段或疾病早发的恶性家族病史,或该儿童出现心脏症状或是参与剧烈体育活动,可考虑在10岁前进行临床或遗传检测。
(5)对无表型突变携带者的随访建议
对于明确突变但没有疾病表现的突变携带者,在综合考虑突变类型、运动类型和多次重复的常规心脏检查结果后,可允许进行体育运动。
202
四、症状评估
1.胸痛
冠脉血管造影术检查建议
对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛(加拿大心血管学会分级≥3)患者,推荐进行侵入性冠脉血管造影检查。
219
对于典型活动性胸痛(分级<3)患者,若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估,患者的冠脉粥样硬化风险为中度,或是有冠脉血运重建病史,应考虑进行侵入性或冠脉血管造影检查。
159,218
对于年龄不低于40岁的所有患者,无论是否存在典型活动性胸痛,在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或冠脉血管造影检查。
220,221
2.心衰
(1)侵入性血流动力学研究建议
对于考虑接受心脏移植或机械辅助循环的患者,推荐进行心脏插管,评估左右心功能和肺动脉阻力。
227-229
对于非侵入性心脏成像结果不明确的有症状患者,可考虑进行心脏插管,评估严重程度并测量充盈压。
230
(2)心肺运动试验建议
对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重有症状患者,推荐进行心肺运动试验,并同步监测患者呼吸情况。
233,238
无论症状如何,都应考虑采用心肺运动试验并同步监测呼吸情况(或标准跑步机或踏车运动试验)来分析运动不耐的严重程度和机制,以及心脏收缩压。
233,235-237
对于接受室间隔酒精消融和室间隔切除的有症状患者,可考虑进行心肺运动试验并同步监测呼吸情况(或标准跑步机或踏车运动试验),以确定运动受限的程度。
233-235
3.晕厥
对于不明原因晕厥的患者,推荐进行12导联、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测,以确定晕厥的原因。
243
对经常发生不明原因晕厥而风险又较低的患者,应考虑进行检查。
243,250
4.心悸
电生理检查建议
对于持续性或复发性室上性心动过速(心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室旁道介导的心动过速)患者和心室预激患者,以检测并治疗可消融基质。
249,254,255
对于有症状的单行性持续(>30s)室性心动过速的部分患者,可考虑进行侵入性电生理研究,以检测并治疗可消融的心律失常基质。
256,257
对于有心脏骤死风险的患者,不建议进行程序心室刺激的非侵入性电生理研究。
五、症状和并发症治疗
1.左心室流出道阻塞()
(1)治疗建议:
一般措施
静息时或刺激时的患者应避免使用动静脉扩张剂,包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂。
258,260
对于新发或控制不当的房颤患者,在进行侵入性治疗前,应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心率在适当水平。
261,262
静息时或刺激时的患者应避免使用地高辛。
259
(2)药物治疗建议
对于静息时或刺激后出现的患者,推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的β受体阻滞剂(剂量可升高至最大耐受剂量),以改善患者症状。
263,265,267,268
若静息时或刺激后出现的患者无法耐受β受体阻滞剂或伴有禁忌症,推荐滴注维拉替米以改善症状(剂量可升高至最大耐受剂量)。
268,270-274
除β受体阻滞剂外(或合并维拉替米),推荐添加滴注丙吡胺以改善静息或刺激后出现的患者症状(剂量可升高至最大耐受剂量)。
267,268
可考虑滴注丙吡胺作为单一疗法,改善静息或刺激后出现的患者的症状,应格外注意患有或倾向于的患者,因为丙吡胺会增加这部分患者的心室率反应。
267
对于静息或刺激后出现的儿童或无症状患者,可考虑采用β受体阻滞剂或维拉帕米治疗,以减小左心室压力。
272
对于有症状的患者,可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难。
对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状患者,应考虑滴注地尔硫卓以改善症状(剂量可升高至最大耐受剂量)。
274
刺激后出现严重且伴有低血压和肺水肿的患者,应考虑口服或静脉注射β受体阻滞剂和血管收缩药物治疗。
260
(3)室间隔消融治疗建议
建议由治疗多学科专家团队中经验丰富的医生进行室间隔消融手术。
无论最大耐受治疗如何,功能分级且静息或刺激后最大压差≥50的患者,建议接受室间隔消融手术以改善症状。
311-314
对于因静息或刺激后压差大于等于50而反复发作劳力性晕厥的患者,应考虑进行室间隔消融手术。
240,316
对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预(如二尖瓣修复/置换,乳头肌干预)的病灶的患者,建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术。
295
对于静息或刺激后最大压差≥50且伴有中至重度二尖瓣反流(并非二尖瓣单独引起)的患者,可考虑进行二尖瓣修复或置换手术。
291-294
对于静息或刺激后最大压差≥50的患者,若二尖瓣叶-室间隔接触时室间隔最大厚度≤16,或者在单独的切除手术后仍有中至重度二尖瓣反流,可考虑进行二尖瓣修复或置换。
296,317
(4)起搏治疗建议
对于部分静息时或刺激时≥50、窦性心律且药物治疗无效的患者,若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高,应考虑房室顺序起搏并优化间期,以降低左室流出道压力差,并促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。
268,318-322
对于静息时或刺激时≥50、窦性心律、药物治疗无效且伴有适应症的患者,应考虑植入双腔(替代单导联设备),以降低左室流出道压力差或促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。
268,318-322,327
2.左心室流出道未阻塞患者的症状治疗
(1)射血分数正常(≥50%)的心衰患者治疗建议
功能分级且≥50%的患者,若在静息时和刺激时没有,应考虑接受β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗,以改善心衰症状。
274,338
功能分级且≥50%的患者,若在静息时和刺激时没有,应考虑接受低剂量噻嗪类袢利尿剂治疗,以改善心衰症状。
(2)射血分数降低的心衰患者治疗建议
对于无且<50%的患者,除β受体阻滞剂外,应考虑接受抑制剂(若抑制剂不耐受,可考虑)治疗,以降低住院率和过早死亡的风险。
337
对于无且<50%的患者,除抑制剂(若抑制剂不耐受,可考虑)外,应考虑接受β受体阻滞剂治疗,以降低住院率和过早死亡的风险。
对于功能分级且<50%的有症状患者,应考虑接受低剂量袢利尿剂治疗,以改善心衰症状降低心衰住院率。
对于所有功能分级且<50%的有持续性症状的患者,无论是否服用抑制剂(若抑制剂不耐受,可考虑)和β受体阻滞剂,都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂()治疗,以降低住院率和过早死亡风险。
对于功能分级、<50%且没有的永久性房颤患者,可考虑接受低剂量地高辛治疗,控制心率反应。
(3)心脏再同步化治疗建议
对于最大<30、功能分级、<50%且伴有持续时间>120的的药物难治性患者,应考虑进行心脏再同步化治疗,以改善症状。
339
(4)心脏移植建议
对于功能分级且<50%的合适患者,可考虑进行原位心脏移植,不论患者有无接受优化药物治疗或难治性室性心律失常。
340,341,343,344
对于正常(≥50%)的合适患者,若伴有舒张期功能障碍引起的严重药物难治性症状(功能分级),应考虑进行原位心脏移植。
(5)左心室辅助装置建议
对于部分终末期患者,无论患者有没有接受优化药物和设备治疗,是否符合心脏移植标准,都应考虑进行持续性轴流型治疗,以改善症状,并减少因恶化住院和在等待移植时过早死亡的风险。
346
(6)无左心室流出道阻塞、用力时胸痛患者的治疗建议
对于出现心绞痛样胸痛且无或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者,应考虑进行β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗,以改善症状。
347-351
对于出现心绞痛样胸痛且无或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者,可考虑进行口服硝酸盐类药物改善症状。
3.房性心律失常
房颤/心房扑动治疗建议
对于持续性、永久性或阵发性的患者,在没有禁忌症的前提下,建议口服抗凝剂(目标2.0-3.0)预防血栓栓塞。
223,352
对于心房扑动的患者,建议进行与患者一致的抗血栓治疗。
进行抗血栓治疗前(无论是还是抗血小板药物治疗),应考虑利用评分评估出血风险。
353
近期发作的患者,应考虑通过或静脉注射胺碘酮药物复率以恢复窦性节律。
心脏电复率后,应考虑采用胺碘酮治疗以控制并维持窦性心率。
354
永久性或持续性患者建议采用β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓控制心室率。
对于出现药物难治性症状或无法服用抗心律失常药物的患者,在未出现严重左心房扩张的情况下,应考虑导管消融术治疗房颤。
357-361
若抗心律失常药物无效或副作用无法耐受,或是药物无法控制心室率,可考虑进行房室结消融控制心率。
若房室结消融后≥50%,建议对阵发性患者植入带模式调节功能的双腔()起搏器,而对持续性或永久性患者植入单腔()起搏器。
261,262
房室结消融后,<50%的任何类型患者,均可考虑植入起搏器。
窦性心律且直径≥45的患者,可考虑每6-12个月进行一次48h动态监测。
72
对于伴有有症状的患者,可考虑在室间隔切除手术中进行消融。
362
若患者拒绝服用药物(或),可考虑每日服用75-100
阿司匹林联合75氯吡格雷(出血风险较低)进行抗血小板治疗。
363
若患者服用剂量调整后的但未能维持抗凝疗效或副作用过大,或是患者未能参加或接受监测,建议采用直接凝血酶抑制剂(达比加群)或口服因子抑制剂治疗。
363,365
除非患者的病因可逆转,否则在恢复窦性节律前建议终身接受治疗(,2.0-3.0)。
4.心脏性猝死
(1)心脏骤停预防建议
患者应避免竞争性运动。
365
对于因或发生心脏骤停的幸存患者,或自发持续性引发晕厥或血流动力学异常且预期寿命>1年的患者,建议植入。
327,367,391-393
对于无复苏后或自发持续性引发晕厥或血流动力学异常病史的不小于16周岁以上的患者,建议采用风险评估5年后心脏骤停的风险。
73
建议在患者初诊或临床状态改变时进行5年风险评估,之后每1-2年再次评估。
若患者5年后风险≥6%且预期寿命>1年,在对患者进行详细临床评估(包括植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响)后,应考虑植入。
73,327,393,396
若患者5年后风险≥4%而≤6%,且预期寿命>1年,在对患者进行详细临床评估(包括植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响)后确定植入有益,可考虑植入。
若患者5年后风险<4%,在对患者进行详细临床评估(包括植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响)后确定植入有益,且患者临床特征证明植入存在重要预后价值,方可考虑植入。
对于5年后风险<4%且没有临床特征证明植入存在重要预后价值的患者,不建议植入。
(2)植入临床实践建议
植入前,应告知患者不恰当放电与移植并发症的风险,以及植入后对社交、职业和驾驶等方面的影响。
219,327
对于优化治疗和重编程后仍出现室性心律失常或复发性休克的患者,建议进行β受体阻滞剂和/或胺碘酮治疗。
219,403
对于经常因室上性心动过速导致不恰当放电的患者,建议进行电生理检查,以确定并治疗可消融的基质。
403
对于不适用起搏器的患者,可考虑采用皮下系统()。
407
(3)儿童植入建议
对于曾发生心脏骤停或持续性室性心动过速的儿童患者,建议植入。
409
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